新疆尉犁县社会保险管理局 841500
自2017年我县新农合和城镇居民合并以来，在各级党委、政府的重视和有关部门的协调配合支持下，截至目前，我县共参加城乡居民医疗保险62100人，参合率90％，通过城乡居民医疗保险制度的实施方便我县群众看病就诊的问题，同时也给基层医疗卫生机构创造了发展平台。经过两年多来的实践和探索，城乡居民医疗保险在实施过程中，除了各级领导的重视外，能否有效地监管和控制医疗费用，最大限度地发挥城乡居民医疗保险基金的保障效能，实现城乡居民医疗保险患者农民抵御大病风险的宗旨，切实解决群众看病贵的问题，是保证城乡居民医疗保险能否顺利实施，从而达到城乡居民医疗保险制度预定目标的关健环节。
一、规范定点医疗机构服务行为
合理收费，低廉价格，优质服务城乡居民医疗保险制度能否持续发展的重要因素，规范定点医疗机构服务行为，是合理控制医疗费用的重要手段。
（－）实行定点医疗机构准入制。科学合理地确定定点医疗机构，是保证患者享爱“质优、价廉、方便”的医疗卫生服务、保证城乡居民医疗保险基金安全运行的重要条件。
（二）建立定点医机构管理制度。全面接照（尉犁县城乡居民医疗实施方案）的总体要求，结合《定点医疗机构管理暂行办法》，对定点医疗机构的行为进行统一规范。制定《定点医机构违规处罚细则》，对违反城乡居民医疗保险规定和制度的医务人员，定点医疗机予以经济处罚。从制度上，经济上约束了定点医机构服务行为
（三）制定并公布城乡居民医疗保险住院病种，项目、基本用药目录，为定点医疗机构提可操作的依据，明确规定了可报销，不可报销的病种、诊疗项目和用药范围。要求定点医疗机构使用基本目录以外的自费药品、特殊检查等自费项目必须告知患者并认可，促使定点医疗机构因病施治，合理检查，合理用药。
二、严格执行费用控制指标
（－）降低人均住院费用。通过对人均住院费的控制，从一定程度上遏制了医疗费用的不合理増长
（ニ）控制自费药品占药费总额的比例．规定具、乡镇定点医疗机构自费药品占药费总额的比例分别控制在15%、10%以内，尽可能地使用目录内的药品，有效地控制了大处方和乱用药的现象，
（三）控制平均住院日和坚持合理检查。控制平均住院日和坚持合理的检查，在一定程度上避免了因医患双方的原因，随意延长位院天数和增加检查项目，从而有效地控制了定点医疗机构乱检查和随意延长住院天数的现象。
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三，建立转制度，指导患者合理就诊
随着医院级别的提高，医疗费用也相应地有所增加，由于个人支付能力的差别，支付能力较强趋于级别较高、条件校好的医院诊，増加了医疗费用，也加大了城乡居民医疗保险基金的风险，从长远看，提高基层卫生服务机构的利用率，是控制医疗费用总体上涨的重要手段，因此，建立了既保证各级医机构的功能，又方便农民，不至于延误病情的、灵活的转诊制度，对减轻农民经济负担，节约城乡居民医疗保险基金具有一定的作用。过去门庭冷落的卫生院，现在有人买药，有人看病，有人住院，医务工作者有事可干，出现了新的生机与活力，大部分乡镇卫生院尘封多年的病床又开始起用，乡镇卫生院的功能得到了进一步发挥。
四、实行单病种限价付费和药品统一招标果购
（－）实施住院单种定额付费制度。我县社会保险管理局按照患者能承受，医疗机构能受且不亏本、有实惠、城乡居民医疗保险基金能负担不透支三个原则，经过测算，科学合理地确定县、乡两级医疗服务机构确定了40种诊疗比较规范的常见病和多发疾病作为住院单病种定额付费的病种，其划分为城乡居民医疗保险报销费用和个人自付费用两个部分，患者住院只缴自付部分，城乡居民医疗保险报销费用由医院直接与经办机构结算，超支部分由医院自行垫付．通过这一制度的实施：1、减少了审批程序，方便患者就医，患者明明白白看病，真真切切受益。2、有效的控制了医药费用的不合理增长。由于患者住院时医疗费用报销标准已经清楚，医疗机构只能积极寻求科学的治疗方案，尽可能缩短患者住院天数，降低患者的治疗成本，遏制了医院不合理检查、不合理用药、不合理收费行为，达到了节约卫生资源、降低医疗费用成本的目的。3、激活了农民的健康需求。住院单病种定额付费模式适度自付费用和不用患者预交押金的做法，减轻了患者经济负担，打消了过去患者住院担心医院乱收费的顾虑，4、农村卫生资源得到合理利用。住院单病种定额付费模式规定了县、乡两级医院不同的单病种总费用定额和自付费用定额，通过经济杠杆的调节，改变了患者过去“住院就上县”的习惯，城乡居民开始冷静地选择就诊医疗机构。小伤小病不出村村、常见的病、多发病在乡（镇）、疑难重病到县级医院的三级医疗机构就诊的秩序得到了较好的体现。5、促进医疗机构加强内部管理，不断提高医院医疗效益。住院单病种定付费模式推行后，患者对医疗机构有了自主选择的权利，不同级别的医疗机构之间服务当次有了差别，形成了竟争机制。医疗机构重视了诊疗设施、技术实力、服务态度的改善和提高，加强了挖潜降耗、降低成本、讲求效益等精细管理。过去存在的乱检查、乱用药、乱收费的“三乱”现象和要红包、拿回扣的不正之风得到有效遏制。统筹安排、科学施治，少住院、少花钱治好病成了医院和患者共同的心愿。
（二）实行药品统一配送制度，为了使患者更多地享受到城乡居民医疗保险保险制度的实惠，有效地降低药品价格，从而不断降低医疗费用，本着“自愿、互助、公开、服务”的原则，吸引信誉好、实力强的药品生产、经营者，通过竞标的方式、获得的药品独家配送权。从而在保证药品渠道规范质量安全能的前提下有效的降低了药品的价格。
五、实行监审报告制，
即社会保险管理局对定点机构在某时间内发生的医疗费用及诊疗资料进行监督审核后，出具书面报告．报告内容包括出院病人总数、人平均住院费用、自负药品费占药费总额的比例，医疗保险内费用占总费用的比例，平均住院日，平均报销率等数据和存在的主要问题、处罚措施、整改意见等，实行监审报告制，一方面避免了监审人员工作走过场，另一方面促进了定点医疗机构自觉控制医疗费用，还为全面掌握运行状况，，进一步改善管理办法，科学制定费用控制措施提供了依据。
六、体会
城乡居民医疗保险与定点积构构成医疗服务市场的需方和供方，两者在农村卫生事业发展中相辅相成，相互促进，城乡居民医疗保险通过提高需方支付能力促进定点医疗机构的发展；而定点机构服务的完善和合理的医疗费用的控制，，又为城乡居民医疗保险的推进提供了基证保证。城乡居民医疗保险费用的控制是一项复杂的工程，即不能医院入不敷出，又要最大限度地使患者得到实惠，即要为医院增收节支，又要把病人的医疗费用负担控制在比较合理的水平上：即要尽可地满足群众的基本医疗需求，又要避免城乡居民医疗保险基金的浪费，在费用控制的过程中，应该注意以下几个问题：第一，必须充分发挥各级政府、卫生行政和城乡居民医疗保险管理机构的计划、组织、协调和控制的职能。第二，自觉加强对医务人员医疗行为的约束，第三，要发挥群众对医疗费用控制的监督作用，第四，城乡居民医疗保险管理机构要准确掌握运行动态，根据不同医疗机构的不同情况，采取不同的控制手段和对策。
论文作者:于爱华
论文发表刊物:《健康世界》2019年第02期
论文发表时间:2019/4/3
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