居民住院医疗直接费用经济负担的宏观指标评价及其应用，本文主要内容关键词为：及其应用论文,负担论文,居民论文,费用论文,指标论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
为了探讨我国社会经济和卫生事业空前持续发展时期居民需要住院医疗时，因经济困难而不能住院医疗的根本原因，探讨居民家庭因病致贫、因病反贫问题的根本原因，探讨医疗卫生事业的发展是否与社会经济的持续发展互相协调，需要在宏观层面上评价居民住院医疗直接费用经济负担，本文利用多个宏观经济指标对居民住院医疗直接费用经济负担进行了评价分析。
1 资料来源与分析方法
1.1资料来源
第一次，第二次和第三次国家卫生服务调查分析报告。
1.2分析方法
直接采用原生数据或对原生数据进行计算产生的派生数据，利用相对比、率等描述性方法对居民住院医疗直接费用经济负担进行分析。利用卫生经济学方法对评价居民住院医疗直接费用经济负担变化的宏观指标进行逻辑分析
2 结果与分析
从表1可以看出，从1993年到2003年这10年时间内随着经济持续繁荣， 所有调查地区，无论城市还是农村，居民住院医疗直接费用也在持续增长。从1993年到1998年5年间，城乡居民住院医疗直接费用年均增长率8.15％，其中城市居民8.01％，农村居民9.13％，农村高于城市；年均增长率最低是小城市（1.59％），最高是一类农村地区（10.22％）；除一类农村地区之外，其他调查地区都不高于10％。而从1998年到2003年又一个5年间，住院医疗直接费用快速增长， 除三类农村地区的年均增长率（9.18％）低于10％之外，其余调查地区的年均增长率都高于了10％，大城市居民的住院医疗直接费用年均增长率最高（13.72％）；城乡居民合计年均增长率达到10.82％，其中，城市居民达到12.09％，农村居民达到11.68％，与前一个5年的分布状况相反，城市高于农村。
表1 家庭健康询问调查——调查地区居民1993—2003年住院医疗费用变化与居民收入变化
城乡 城市 农村 大城市 中城市 小城市 一类 二类 三类 四类
合计 合计 合计 农村 农村 农村 农村
住院医疗费用变化
1993～1998年均增长(%)
8.15 8.01 9.13
8.99
8.151.5910.22 8.01 9.36 8.89
1998～2003年均增长(%)
10.82 12.09 11.68 13.72 11.99
12.36
13.05 12.91 9.18 13.46
年人均收入变化
1993～1998年均增加(%)
7.85 5.00 10.17 3.67
3.498.429.98 10.84 11.35 6.89
1998～2003年均增加(%)
5.57 8.93 2.47
10.03 8.807.133.52 1.60 2.50 1.58
住院医疗直接费用÷年人均收入
1993年 0.97 0.90 0.81
0.94
0.701.150.68 0.86 0.93 0.81
1998年 0.98 1.03 0.78
1.21
0.870.830.69 0.75 0.85 0.88
2003年 1.25 1.19 1.19
1.43
1.011.051.06 1.28 1.16 1.54
住院医疗直接费用年均增长率-年人均收入年均增加率
1993～1998年增加百分点 0.3
3.01 -1.04 5.32
4.66-6.83
0.24 -2.83 -1.99 2
1998～2003年增加百分点 5.25 3.16 9.21
3.69
3.195.239.523 11.31 6.68 11.88
注：表中数据已经扣除物价上涨因素，按消费价格指数对1998年和2003年的数据进行调整。
在这同一个10年间，居民年人均收入普遍地持续增长；城乡居民合计在1993年到1998年第一个5年间年均增长率7.85％，在1998年到2003年第2个5年间年均增长率5.57％，第一个5年年均增长率高于第二个5年，这与住院医疗直接费用年均增长率第一个5年低于第二个5年的情况正好相反。而且，年人均收入年均增长率与住院医疗直接费用年均增长率变化趋势的不同还在于，不同地区在不同时间差异很大。在前一个5年城市居民年均收入增长率（5.00％）低于农村居民（10.17％）；后一个5年与之相反，城市居民（8.93％）显著高于农村居民（2.47％），最不发达的四类农村地区居民年均收入增长率仅1.58％。
总体而言，年人均收入年均增长率与住院医疗直接费用年均增长率比较，后者逐年普遍地增高，而且显著地高于前者。在前一个5年，城乡居民合计住院医疗直接费用年均增长率高于年人均收入年均增长率0.3个百分点，其中，城市高出3.01个百分点，农村低了1.04个百分点；小城市、二类农村、三类农村分别低了6.83、2.83、1.99个百分点。而在后一个5年中这种比较差距普遍显著地加大，且都是正值了，在最贫困的四类农村地区高出11.88个百分点，农村地区合计高出9.21个百分点，城市地区合计高出3.16百分点，城乡地区合计高出5.25个百分点。
在分析中除将住院医疗直接费用年均增长率与年人均收入年均增长率的比较作为价格机制使得经济困难成为居民应住院未住院的原因的指标之外，住院医疗直接费用与年人均收入的相对比较也是一个很有意义的指标。在表1 中也列有将住院医疗直接费用除以年人均收入的相对比较数值。在1993年相对数值比城乡合计0.97，其中城市0.90，农村0.81，所有调查地区中只有小城市（1.15）超过了1。到了1998年，相对数值比总体上略有增加，城乡合计0.98，但是所有调查地区之间差异增大，城市地区（1.03）超过了1，农村地区（0.78）较1993年略有降低。大城市达到了1.21，一类农村地区（0.69）仍保持最低。到了2003 年所有调查地区的相对数值比都发生了质的变化，都超过了1，城乡合计达到了1.25；在农村地区， 最高的是最不发达的四类地区（1.54），其次是二类地区（1.28）；在城市地区，最高的是最发达的大城市（1.43）；在所有地区最低的是中等城市（1.01）。
影响居民住院医疗服务利用的费用因素除上述包括住院床位费、检查治疗费、药费等在内的直接费用之外，还有归属于间接费用之内的车旅费、营养费、陪住费等。从3次国家卫生服务调查的情况看， 间接费用与直接费用的相对数值比在所有调查地区都呈现出了逐年降低的趋势（表2）。在1993 年城乡居民的住院医疗间接费用与直接费用相对数值比是0.2872；其中，城市0.2325，农村0.3507，最不发达的四类农村地区达到了0.9978。到1998年，就显著地下降了，城乡合计值降到了0.1854，其中，城市地区降到了0.1660，农村地区降到了0.2115。下降程度最大的是最贫困的四类农村地区，降到了0.2162。从1998年到2003年又一个5年时间内，居民住院医疗间接费用与直接费用相对数值比又更大幅度地得到了降低，城乡合计降到了0.08732，其中，城市降到了0.06758，农村降到了0.1110；最大的相对数值比还是农村，但也降到了0.1231，比1998年的最小的相对数值比还小。
表2 家庭健康询问调查——调查地区居民1993～2003年住院医疗间接费用与住院医疗直接费用数值比及住院医疗间接费用与年人均收入数值比
城乡城市
农村 大城市 中城市 小城市
一类
二类
三类
四类
合计合计
合计
农村
农村
农村
农村
间接费用÷直接费用
1993年0.2872 0.2325 0.3507 0.1891 0.2228 0.3138 0.2391 0.3603 0.2509 0.9978
1998年0.1854 0.1660 0.2115 0.1735 0.1572 0.1579 0.2249 0.2160 0.1911 0.2162
2003年0.08732 0.06758 0.1110 0.05347 0.07693 0.08916 0.1085 0.1203 0.1025 0.1231
住院医疗间接费用÷年人均收入
1993年0.280.210.28
0.180.160.360.160.310.23
0.81
1998年0.180.170.16
0.210.140.130.160.160.16
0.19
2003年0.110.080.13
0.080.080.090.110.150.12
0.19
住院医疗间接费用与直接费用相对数值比的变化趋势还有一个明显的特点，在3个调查的时间横断面上，无一例外地随着社会经济文化发达程度从最发达的大城市到最不发达的4类农村逐渐增大。
上述住院医疗间接费用与直接费用相对数值比的2个变动趋势， 清楚地表明经过改革开放20余年的经济持续繁荣，车旅费、营养费、陪住费等间接费用在目前已经不再是影响居民住院医疗服务利用的重要因素。经济的持续繁荣使得原本是在生病时作为营养物质的食品转变成了普通的日常生活食品；使得原本费时耗力的交通转变得畅行无阻了；使得原本需要陪住的事件转变得没有必要了。
同样地，在表2中也可以从住院医疗间接费用与年人均收入数值比指标上看出相同的变动趋势。在2003年，住院医疗间接费用与年人均收入数值比，城乡合计是0.11，其中，城市0.08，农村0.13，出现最大数值的调查地区是四类农村地区，也没有达到0.2。
为了较全面地考察住院医疗事件对居民造成的经济负担，表3计算出了调查地区居民住院医疗全费用与年人均收入数值比。从表3中可以明显地看出， 间接费用的计入对数值比有一定的影响，但还没有改变与“直接费用与年人均收入相对数值比”相同的变动趋势，2003年的数据比其他年份明显的大。
表3 家庭健康询问调查——调查地区居民住院医疗全费用与年人均收入数值比
城乡 城市 农村大城市 中城市 小城市 一类 二类 三类 四类
合计 合计 合计农村 农村 农村 农村
1993年 1.25 1.11 1.09 1.120.861.51
0.84 1.17 1.16 1.62
1998年 1.16 1.20 0.94 1.421.010.96
0.85 0.91 1.01 1.07
2003年 1.36 1.27 1.32 1.511.091.14
1.17 1.43 1.28 1.73
表4折算出了居民住院医疗费用相当的年人均劳动时间量，即需要多长的劳动时间才能获得与住院医疗费用等量的经济收入。一次住院医疗直接费用相当年人均劳动时间，在1993年城乡合计11.6个月；城市10.8个月，农村9.7个月；经过5年，到1998年城乡合计11.8个月，城市12.4个月，农村9.4个月；又经过5年到了2003年，城乡合计高达15个月，城市高达14.3个月，农村也高到14.3个月。这明确地说明了在公益性理论指导管制下的、主要由医疗机构决定收费的医疗服务价格机制，在逐年增加居民的经济负担。
表4 家庭健康询问调查——调查地区居民1993~2003年居民住院医疗费用相当的年人均劳动时间（月）
城乡 城市 农村 大城市 中城市 小城市 一类 二类 三类 四类
合计 合计 合计 农村 农村 农村 农村
住院医疗直接费用相当的年人均劳动时间
1993年11.6 10.8 9.7
11.38.4 13.8 8.210.3 11.2 9.7
1998年11.8 12.4 9.4
14.510.4 10.0 8.39 10.2 10.6
2003年1514.3 14.3 17.212.1 12.6 12.7
15.4 13.9 18.5
住院医疗间接费用相当的年人均劳动时间
1993年3.4
2.5
3.4
2.2 1.9 4.3
1.93.72.8
9.7
1998年2.2
2.0
1.9
2.5 1.7 1.6
1.91.91.9
2.3
2003年1.3
1.0
1.6
1.0 1.0 1.1
1.31.81.4
2.3
住院医疗全费用相当的年人均劳动时间
1993年1513.3 13.1 13.410.3 18.1 10.1
14.0
13.9 19.4
1998年13.9 14.4 11.3 17.012.1 11.5 10.2
10.9
12.1 12.8
2003年16.3 15.2 15.8 18.113.1 13.7 14.0
17.16 15.4 20.8
注：按照每年12个月，根据医疗费用与年人均收入数值比换算。
与此同时，一次住院医疗间接费用相当的年人均劳动时间量在逐年减少；城乡合计从1993年的3.4个月，到1998年的2.2个月，再到2003年的1.3个月；城市在相应年份依次是2.5个月，2个月和1个月；农村依次是3.4个月，1.9个月和1.6个月。在所有调查地区从1993年到2003年10年间内下降幅度最大者在城市中是小城市，在农村中是四类农村。这些间接费用相当的年人均劳动时间量数据说明，在社会经济持续繁荣过程中，社会大系统中社会医疗事业子系统以外的相关子系统给居民带来的社会福利是逐年增加的。
将住院医疗直接费用相当的年人均劳动时间量的变动趋势与间接费用相当的年人均劳动时间量的变动趋势进行对比，社会其他子系统给居民带来逐年增加的社会福利的同时，社会医疗事业子系统造成了逐年增加的经济负担，说明在社会经济发展大系统中，社会医疗事业子系统与其他子系统的发展缺少协调，有失和谐，进而也说明了公益性理论指导下的长期的政府管制医疗机构的实践是缺乏成效的，公益性理论是不适应中国国情的，也是不正确的。
3 讨论
本文利用住院医疗费用年均增长率，住院医疗直接费用年均增长率与年人均收入年均增加率的差值，住院医疗直接费用与年人均收入相对数值比，住院医疗间接费用与住院医疗直接费用相对数值比，住院医疗间接费用与年人均收入相对数值比，住院医疗全费用与年人均收入相对数值比，住院医疗直接费用相当的年人均劳动时间，住院医疗间接费用相当的年人均劳动时间，住院医疗全费用相当的年人均劳动时间等指标，分析了居民住院医疗费用的变化，说明了在社会经济持续发展繁荣时期，持续下降的住院医疗间接费用已不是影响居民住院医疗服务利用的因素。相反，持续上升的住院医疗直接费用成为了影响居民住院医疗服务利用的因素；说明了医疗事业的发展与社会经济的发展有失和谐。
在这些指标中，住院医疗费用年均增长率本身内涵单一，只能说明医疗费用的增长，不能说明居民住院医疗费用经济负担。住院医疗直接费用年均增长率与年人均收入年均增加率的差值不能够作有意义的时间上的纵向对比和不同地区的横向对比。住院医疗间接费用与住院医疗直接费用相对数值比能够反映居民住院医疗费用结构的变化，在一定程度上说明医疗事业与社会经济发展的协调程度。比较全面地反映居民住院医疗费用经济负担的指标是居民住院医疗费用与年人均收主相对数值比，以及由它派生出的住院医疗直接费用相当的年人均劳动时间，住院医疗间接费用相当的年人均劳动时间。但是，任何单一指标的应用其意义都是有限的，需要其他指标的补充。
住院医疗费用与年人均收入相对数值比指标的意义。归纳而言，该项指标的意义有3个：①它能够明确地说明居民住院医疗费用负担的程度及其变动趋势。 利用居民住院医疗费用相对于居民年人均收入的比值，进而计算出的与一次住院医疗费用相当的居民平均劳动时间量，使得住院医疗费用对于居民经济负担程度的计算有了一个同一的尺度，进而使得对不同时间阶段住院医疗费用对居民影响程度的比较成为客观有效。②它能够通过不同时间阶段、不同地区之间数据的比较，说明医疗卫生技术对于解决疾病和健康问题的技术适宜性程度。对于同一个地区解决类似的疾病和健康问题，当相对数值比快速增长，而疾病和健康问题又没有得到显著改善时，医疗卫生技术对于社会问题解决的适宜性程度就降低了。例如，从上面的表1看，从1993年到2003年的相对数值比快速增长，而问题又没有显著改善，说明现阶段我国采用的医疗技术相对于社会经济发展水平的适宜性程度是降低了，或说这种趋势发展下去对于解决我国居民的疾病和健康问题是不适宜的，它超越了社会经济发展的承受能力，必定会使得越来越多的经济收入水平低下的居民因经济困难而陷入贫困。③它能够说明社会医疗事业发展与社会整体发展的协调程度。社会发展过程中，在一定的历史阶段，社会系统要求组成它的各个子系统之间的比例是相对稳定的，发展速度是相对一致的，尤其是对于解决人类疾病和健康这一恒久问题的社会医疗事业子系统而言，更要求比例的相对稳定和速度的相对一致。当居民住院医疗费用与年人均收入相对数值比在短时期内快速增长时，社会医疗事业不但是用于解决疾病与健康问题的资源存在着浪费，而且是对于社会其他子系统发展资源的吞噬。这种状况的存在，说明它对于社会发展是有失协调的，不和谐的，是需要采取政策措施予以调整的。以上述居民经济负担、技术适宜性和社会发展协调性3个方面判断， 多么大小的相对数值比是合适的呢。判断其合适性，一要根据一个时期内不同年份数据变动的趋势；二要根据它产生的结果，不应当有越来越多的人因经济困难应住院医疗而未能住院医疗；不应当因经济困难使得因疾病损伤造成的贫困率上升。两个依据相比，以结果的判断为根本。
应用“住院医疗直接费用与年人均收入相对数值比”分析问题时应该注意之处。在1993年，城乡合计相对数值比是0.97，高于城市（0.90）和农村（0.81 ）， 在2003年也出现了这种情形，城乡合计（1.25）高于城市（1.19）和农村（1.19）。总体的计算指标不在部分之间，而在部分之外，易给应用解释带来困惑，说明了对该指标的解释需要一定的条件。首先，从该指标的生成来分析应用条件。应当肯定3次国家卫生服务调查分析得来的住院医疗费用和年人均收入数据是正确的， 城乡合计的住院医疗费用和年人均收入数据值在城市和农村数据值之间，也符合逻辑。出现总体的数据大于组成总体的部分的数据的原因，在于指标计算时分子的样本数据分布与分母不同。以2003年为例，分子住院医疗费用，城市4178元，农村1455元，城乡合计2265元；城乡合计数作为均值在城市4173元与农村1455元之间距离2723元中按百分位数计算距离，距最大值4178元，相差1913元，百分位数距离是70.25（计算公式是1913÷2723×100＝70.25）。分母年人均收入， 城市3502元，农村1220元，城乡合计1814元；城乡合计数作为均值距离最大值3502元的百分位数距离是72.83。分子中的百分位数距离（70.25）小于分母（72.83），说明分子样本中均值距离最大值较近，分母样本中均值距离最大值较远，以2者计算出来的总体的相对数值比必定会相对于部分而言是比较大的，当分子和分母中均值距最大值（或最小值）的距离相差到一定程度时，以分子样本均值与分母样本均值计算出来的总体的相对数值比超过所有的部分的相对数值比是不足为奇的。其次，总体的相对数值比高于各个组成部分的相对数值比，说明了总体中各个组成部分的异质性是很大的，以总体指标描述和代表各个组成部分的情况时带有概括的很大的笼统性，解决问题时定位的模糊性：应当对各个组成部分进行科学的分类，对各个组成部分的指标进行独立地分析以揭示其问题实质。国家卫生服务调查中样本县（市、区）的抽取是利用10个与卫生有关的社会经济、文化教育、人口结构和健康指标进行主成分分析所确定的分层因子，采用聚类分析的方法进行分层，按社会经济发展水平由高到低分为城市和一、二、三、四类农村。利用各层中县（市、区）的比例，在各层中抽取相应数量的样本。在调查中，根据人口规模将城市分为大、中、小城市。国家卫生服务调查的质量是可信的。利用国家卫生服务研究对调查地区进行的分类，本研究课题计算的相对数值比（表1、表2、表3、表4）是适宜的，总体的相对数值比在部分的相对数值比构成的空间范围之内。历年的城乡合计的数据都是在7 个调查地区数据构成的空间范围之内；城市合计的数据在大、中、小城市3 个调查地区数据空间范围之内；农村合计的数据在一、二、三、四类农村4个调查地区数据空间范围之内。以此对本课题研究的问题进行分析是正确有效的。再次，尽管本课题研究所用的住院医疗费用与年人均收入相对数值比，在1993年和2003年数据中出现城乡合计数据高于城市合计数据和农村合计数据，由上面对产生原因的分析可知，也不影响根据不同时间（1993年、1998年、2003年）横断面数据对全国情况总体情况进行的纵向概括分析，也不会减弱数据分析对问题性质诊断的意义。