摘要：目的：探讨护理不良事件原因及其解决对策。方法：采用回顾性分析法，选取2013 年1 月至2014 年12 月在我院护理系统上报的94 例护理不良事件，并对不良事件发生的原因进行深入的分析。结果：94 例护理不良事件中，输液问题10 例、管路滑脱8 例、用药错误（错用药、多用药、漏用药）11 例、跌倒坠床8 例、烫伤3 例、其它54 例。结论：加强临床护理工作管理，提高工作人员业务素质，强化护理人员的安全意识，加强安全监控机制，健全后勤保障部门，确保患者安全。
关键词：护理不良事件；原因；解决对策【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）19-0018-02
随着经济水平的提高，我国人们的生活水平不断提高，对医院的护理水平的要求也越来越高。但是，医院的临床护理工作比较繁琐，同时医院护理人员紧缺，所以市场出现护理不良事件，影响医疗服务水平的提高［1］。为了提高护理工作质量，减少护理不良事件的发生，我院特对2013 年上报的护理不良事件进行研究，分析不良事件发生的原因，并制定应对措施，现做如下报告1 资料与方法1.1 一般资料选取2013 年1 月-2014 年12 月在我院护理部存在的94 例不良事件，94 例护理不良事件包括：管理脱落、输液不良、药物不良，护患纠纷、跌倒、坠床、意外以及各种差错事件等。
1.2 方法采用回顾性分析的方法对报告的不良事件资料进行分析，不良事件调查的内容主要有时间类型，事件发生的时间、经过以及解决时间采取的措施，并对可能发生的原因和不良事件进行归类分析。
1.3 统计学处理本次研究所有数据均采用软件SPSS20.0 实施统计处理。
2 结果94 例不良事件中，输液问题10 例，占11％，其中输液反应2例、输血反应2 例、药液外渗6 例；管路滑脱8 例，占9％，外科ICU3 例、骨二科1 例、干保科1 例、神经外科1 例、急诊科1 例、呼吸科1 例；用药错误11 例，占12％，神经内科3 例、泌尿外科2 例、外三科1 例、产一科1 例、内分泌科1 例、心内二科1 例、干保科1例、心内一科1 例；跌倒、坠床8 例，占9％，其中内分泌科跌倒2例、消化科跌倒1 例 、心胸外科跌倒1 例、呼吸科跌倒1 例、外三科跌倒2 例、儿科坠床1 例；烫伤3 例，占3％，其中儿科2 例、消化科1 例；其它54 例，占57％，见图1。
3 讨论护理不良事件主要指护理过程中出现的在护理人员医疗之外的事故，比如烫伤、用药错误、输液错误以及在医院内发生的与患者安全密切相连的事件［2］。护理不良事件的发生，给医院造成较大的不良影响，医院必须对护理不良事件的发生进行深入的分析，找到事件发生的原因和对策，保障患者安全，提高护理服务质量，促进医院整体服务水平的提高。
3.1 护理不良事件发生的原因分析3.1.1 不良事件发生与节假日关系分析医院每逢节假日不良事件的发生率均比较高，主要原因可能与节假日患者比较多，而医护人员比较少有关，再加上节假双休日缺乏监管及督导力度。我院2013 年节假日护理不良事件发生情况如下。
（1）特殊日期（节假日）；共发生3 例，占总数的0.32%。（手术病人交接错误1 例、妇科操作错误1 例、产二科未按时执行医嘱1例）。
（2）特殊时间 （双休日）共发生13 例，占总数的13.8%。（心胸外科跌倒1 例、外科ICU 管路滑脱1 例、骨一科输血反应1 例、儿科、肾病血液科操作错误血液凝固各1 例、心内二科、外科ICU操作不当各1 例、急诊科、泌尿外科抽血错误各1 例、内分泌科药液外渗1 例、泌尿外科用药错误1 例、神经外科未按时执行医嘱1例、消化科烫伤1 例。
3.1.2 不良事件发生与时间段相关性（1）0 点-10 点:39 例、 10 点-15 点：34 例、 18 点-0 点：21例。
夜班发生事件39 例占总数的41.4%、中午连班发生事件34 例占总数的36.1%、中班发生事件21 例占总数22.3%、（2）夜间、午休时段为不良事件发生的高危时段,护士易疲倦,人力资源少。
3.1.3 护理人员安全意识低医院的护理工作直接关系着患者生命健康和康复治疗效果，但是一些护理人员工作责任心不大，常常存在侥幸心理，护理安全意识低；再加上护理人员紧张，有些护士不严格执行各项护理规章制度和操作规范，对患者的安全管理漠不关心，从而导致一系列不良事件的发生。主动服务意识差，执行巡回观察制度不到位，落实分级护理制度及交接班流程不到位，而与其搭班的又是低年资护士缺乏工作经验，对病情观察判断能力差。
3.2 护理不良事件的改进措施3.2.1 强化护理安全服务意识护理组要定期对护理人员进行相关考核，加强护理人员核心制度、专科理论知识及法律法规的培训，提高护理技术水平，增强护理防范意识，全面提高护理人员的整体素质，减少护理不良事件的发生率［3］。
3.2.2 加强安全监督机制护理管理人员要定期对护士进行安全情况检查，包括患者心理、生理、家庭以及社会等方面的安全检查。评估护士遵守规章制度情况，并对护理不良事件的潜在风险进行评估，及时发现问题，解决问题，保障每位护士均能严格遵守操作规章制度，减少不良事件的发生［4］。
3.2.3 实施分级护理制度严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷等高危跌倒患者，填写高危跌倒患者风险评估表，并制定安全防护护理计划，悬挂安全警示卡，将此类高危病人安放于护士站附近便于护士观察等，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
3.2.4 健全后勤保障体系医院后勤管理部门要定期对医院相关信息进行检查，确保系统稳定性如果发现信息系统不安全情况要及时联系相关部门，并提出整改建议，及时改进不完整系统；护理人员在使用各种仪器、设备之前要对这些设备进行严格的检查，看其性能是否良好，如果有故障，及时维修。
综上所述，医院护理不良事件的发生可能与护理人员工作责任心、科室护士长现场督导监管协调不力、查对制度流于形式、操作规程不规范、护理技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情。基于此，医院必须整改护理服务制度，进一步提高护理人员服务意识和安全意识，定期对护理人员进行培训，健全后勤保障部门体系，确保护理质量的提高。
参考文献：[1] 张鸣芳.护理不良事件原因分析方法的研究探讨［J］.大家健康（中旬版）,2014,(1):313-313.[2] 胡艳. 常见护理不良事件原因分析及对策［ J ］ . 齐鲁护理杂志,2012,18(30):133-134.[3] 张定莉. 输液不良事件原因分析与对策［ J ］ . 基层医学论坛,2013,(33):4365-4367.[4] 李龙云.肝胆外科护理不良事件原因及对策［J］.中国继续医学教育,2015,(5):124-124.
论文作者:苏敏 郝燕
论文发表刊物:《医师在线》2015年9月第19期供稿
论文发表时间:2015/12/24
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