大额补充医疗保险的经营难点，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,难点论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
大额补充医疗保险是指在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上建立的，由社会保险机构统一制定管理制度，代参保职工办理缴费，并转交保险公司进行风险承保的商业补充医疗保险。大额补充医疗保险业务的经营具有受外界影响大、风险管控难度大、专业水平要求高、盈利空间小等特点。近几年，各家保险公司经营大额补充医疗保险业务均面临亏损境地。笔者通过对经营大额补充医疗保险内外部环境及亏损的原因分析，希望从中能得出一些经验教训，以促进大额补充医疗保险的良性发展。
国内保险公司开办大额补充医疗保险的基本情况
回顾大额补充医疗保险经营过程，可以划分为三个阶段：
第一阶段：2003年以前，市场拓荒阶段
1998年国家颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》后，1999年至2001年，各地区根据该文件精神，制定了当地基本医疗保险规定，产生了大额补充医疗保险这一新的市场空间。各家保险公司面临这一市场，怦然心动，迅速介入。在这一阶段，各家保险公司经营大额补充医疗保险业务略有微利，主要有以下几个原因：
1.开办初期，保险公司与社保机构都没有经营大额补充医疗保险的经验，彼此都比较谨慎，从而在一定程度上降低了风险。
2.起步阶段“朦胧期”。在医疗保险初期阶段，被保险人处于懵懂的状态，普遍对新的医疗保险制度缺乏了解，因此可能出现“患病而不就医”、逆选择行为较少，甚至有“就医而不申请理赔”的现象，表面上赔付率低，但此时赔付率是“虚低”。
3.理赔滞后。由于大额补充医疗保险的起付线高达2-5万元，需要一段时间的案件积累，所以赔款显示出明显的滞后性。表1是某保险公司在某地经营的大额补充医疗保险业务，保险期限从1月1日到12月31日，数据是自保单生效日后的18个月，可以看出赔款延迟了将近半年，前7个月的赔款不到1％，如果自11月份或12月份开始续保评估，很有可能出现对未决赔款明显低估的现象。
第二阶段：2003年-2005年，抢占市场阶段
各保险公司被2003年以前大额补充医疗保险良好势头所麻痹，大力抢占市场，大额补充医疗保险经营面临亏损境地，在这一阶段，主要有以下几个特征：
1.各家保险公司纷纷加大对大额补充医疗保险市场的开拓，市场竞争激烈，产生价格战。
2.被保险人对医疗保险制度和理赔流程逐渐熟悉，出现了集中就医和不正当行为明显增多的现象。一些地方曾出现医疗赔付金额每年上涨30％-40％的情况。
3.由于大额补充医疗保险规模见效快，留给分公司的业务费用充足，且经营情况在当年的报表中不能如实体现，承保初期也很难对业务品质做出准确的预估，曾一度成为某些分公司冲刺业绩的首选。
第三阶段：从2006年至今，理性回归阶段
经过前两个阶段的实践，经营大额补充医疗保险业务的公司进入了一个调整时期，发生理性变化，不再惟规模导向，更加看重经营效益，一些公司将此业务转为委托经营型承保。
大额补充医疗保险亏损的原因及难点分析
(一)外部因素
1.社保扩大责任范围加大大额补充医疗保险的风险
近几年，城镇职工基本医疗运行情况良好，截至2005年底，基本医疗保险基金累积结存1278亿元，其中统筹基金结存750亿元，个人账户积累528亿元。由于基金充裕，社保不断增加新的药品，扩大诊疗项目，提高社保的支付标准，因此，导致大额补充医疗保险风险逐年加大。
2.医疗价格上涨增加大额补充医疗保险的经营风险
按国家规定，一方面基本医疗保险金额最高支付限额应为当地职工年平均工资的4倍左右，但一些社会机构多年来一直未随职工平均工资的上涨而调整当地基本医疗保险最高支付限额。而另一方面各地大额补充医疗保险的保费一般实行定额制，很少每年调整，因此面对我国医疗费用上涨飞速(见表2)，使医疗费用上涨的负担基本由大额补充医疗保险承担，导致风险逐年增加，扩大经营大额补充医疗保险的风险。
(二)保险公司自身因素
1.仓促上马，各方面准备不足
面对大额补充医疗保险这一巨大的契机，为迅速抢占市场，各家保险公司在信息系统、业务管理、专业人才等方面准备不足的情况下仓促上马。一些保险公司直到现在，健康险业务还主要依靠寿险业务系统进行管理，相关数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理，导致无法实现大额补充医疗保险业务的专业核保理赔功能，也无法记录统计大额补充医疗保险业务迫切需要的各项医疗资料。
2.未把握规律，费率厘定不够合理与一般商业健康保险定价不同，大额补充医疗保险的参保人群多，相对比较稳定，因此费率厘定最主要考虑因素是历年的医疗费用支出状况，同时考虑基本医疗保险责任调整，医疗费用的上涨等。保险公司由于经营大额补充医疗保险的时间短，经验不足，普遍缺少必要的经验数据，很难厘定出科学合理的费率，特别是在经营前期，大大低估了未决赔款，导致续保时定价过低。
3.争抢市场，盲目调整承保价格
在“规模冲动期”，一些保险公司往往给分公司下达健康险的业务指标，一些公司为了更好地抢占市场，完成任务指标，盲目将定价下调，打价格战，业务规模暂时得到促进，但也为随之带来的高赔付率付出沉重代价，保费越多，亏损越大。
4.认识不足，考核政策不合理
由于没有掌握大额补充医疗保险内在规律，前几年，各家公司的大额补充医疗保险考核政策多以规模为导向，业务费用是根据业务规模比例提取，一些公司为了完成任务指标，不惜展开价格战，结果分公司完成任务也赚取费用，却给总公司留下巨大包袱。
发展大额补充医疗保险的对策及建议
(一)与社保机构建立政策协调联动机制
大额补充医疗保险建立在基本医疗保险之上，与基本医疗保险密切衔接，是政策性很强的保险业务。基本医疗保险调整各项政策直接影响到大额补充医疗保险的责任范围和经营结果。为促进大额补充医疗保险良性发展，在社保部门和保险公司之间建立政策联动机制，基本医疗保险调整有关政策，提前沟通和协调保险公司，以便保险公司制定应对预案，确保大额补充医疗保险稳定经营。
(二)提高专业化水平和经营效率
大额补充医疗保险的参保人群每年发生的医疗费用较为衡定，如果保费过高，或赔付率过低，社保机构都很难接受，同时，社保机构有较强的风险平衡能力和谈判能力，因而经营大额补充医疗保险很难获得高额利润，而从国际经验来看，团体健康保险的利润也较低，美国团体健康保险的赔付率高达88％。因此，要成功地经营大额补充医疗保险，必须具备专业化的健康险经营能力、高超的风险管控能力和高效率的管理运作体系。
(三)改进目前的考核政策
保险公司一般实行与赔付率挂钩的费用考核政策，在这种费用政策下，可能产生业务有利润而分公司却得不到费用的情况，影响分公司经营大额补充医疗保险积极性。保险公司应改变目前与赔付率挂钩的费用政策，逐渐采用利润考核的费用政策，以支持大额补充医疗保险业务的发展。同时，考虑到目前经营大额补充医疗保险外部环境不成熟，政策性风险较大，保险公司应按谨慎、稳妥、循序渐进的方式发展，而不宜采取激进的发展战略，不要给分公司过高的业务指标压力。
(四)实现与医院的信息系统联网
目前，保险公司未与医院机构建立信息系统联网，所有的医疗保险还实行事后理赔方式，在这种模式下，保险公司未能对被保险人的住院医疗过程进行监控，也不能及时了解已发生未报案的未决赔款的情况。因此，保险公司应深化与医疗机构的合作，争取实现与医院的系统联网，这样，即能为客户提供即时理赔服务，也有利于掌控被保险人的医疗过程，及时了解未决赔款的进展情况。
(五)深化与医疗机构合作，创新经营合作模式
为了减少被保险人挂床住院、冒名顶替、谎报或夸大病情等行为，防止医疗机构滥开药品，提供不必要的医疗服务，保险公司应充分利用客户资源优势，加强与定点医疗机构的合作，约束和规范定点医疗机构的行为，有条件的地方可实行“驻院代表制度”；积极与医疗机构形成“风险共担、利益共享”合作模式，调动医院主动控制不合理医疗费用的意愿；积极创造条件，变目前“后付制”的付费形式为“预付制”付费形式。
(六)加大道德风险控制力度
建立举报奖励制度，即对举报医生或患者违规行为的给予奖励；建立上线申报制度，即达到大额补充医疗保险起付线后，患者必须向保险公司申报；建立医疗费用定期分析制度，通过分析来挖掘医生和患者可能存在的恶性医疗消费或虚假消费现象；联合社保机构，针对出现的问题，不论是医院医生，还是患者，采取严厉的惩罚措施，如对违约医生进行通报，并相应取消其医保处方权，乃至终止其行医资格等；对违约患者进行警告，甚至冻结医保卡，并进入黑名单管理。