咸宁医保医用耗材谈判降价路径探索
王 慧1上官征2
（1 湖北科技学院 咸宁 437100；2 咸宁市医疗保障局 咸宁 437100）
【摘要 】 咸宁市医疗保障局深刻领会中央深改委推动形成的“高值医用耗材质量可靠、流通快捷、价格合理、使用规范的治理格局”指示精神，立足本地实际，通过停止第三方招投标公司对参与交易的企业收取“中标服务费”、医院齐抓联动、引入全国大数据比价系统等多种具有创新性举措，打好组合拳，使当地新增备案的732 个品规医用耗材平均降价26.49%，为下一步医用耗材带量集采积累咸宁经验，获得医疗机构和人民群众的一致好评。
【关键词 】医用耗材采购；大数据比价；区域价格联动；医疗保障
2019年5月，中央深改委第八次会议审议通过《关于治理高值医用耗材的改革方案》，要求推动形成高值医用耗材质量可靠、流通快捷、价格合理、使用规范的治理格局。医保部门作为牵头单位，责任重大。在如何理顺医用耗材价格形成机制问题上，咸宁市医疗保障局充分利用国家机构改革赋予医保部门的谈判议价职能，从解决医用耗材价格虚高和品类繁杂混乱入手，创新引入大数据支撑，与医疗机构多方联动，推进医用耗材价格下降，初步实现节约医保支付和降低群众医疗负担的双重目标，进一步增强人民群众的获得感。
1 改革背景
2011年，咸宁市卫生部门在湖北省内率先建立全市医用耗材在线交易平台，将全市27 家公立医疗机构医用耗材及检验试剂交易纳入网上平台实现“阳光采购”，并以两年一次招标采购的形式不断更新平台内医用耗材中标价格，在医用耗材购销、消除医疗行业不正之风上起到积极促进作用。
然而，受困于医疗卫生机构迅猛发展带来的资金压力以及医用耗材生产流通不规范、信息不对称等原因，医用耗材层层加价、价格虚高，居民医疗负担居高不下，医保基金压力持续增加。
1.1 原有耗材招采模式中标价格虚高
自咸宁市医用耗材网上交易平台建立以来，原招标采购程序均委托第三方招标代理机构组织策划，抽选各公立医疗机构医学专家按程序开标、评标、议价，确定中标价格录入系统。然而，医用耗材不同于药品，准入审批相对简单、更新换代快、市场品种繁多、鱼龙混杂，仅凭专家库中抽选的数名医学专家无法对谈判产品有全面了解，确定的大部分中标产品也因价格过高无法被医疗机构认可接受，医疗机构为降低价格还自行组织“二次议价”，在平台中标价基础上下探15%至40%不等。
2018年咸宁市医用耗材在线平台按照“中标价格”交易金额为6.94亿元，实际发生采购金额仅为3.77 亿元，价格虚高比例达到45.67%；且各医疗机构自行“二次议价”导致同城不同价状况普遍出现，某些医用耗材在不同医疗机构成交价格差幅甚至达到30%以上。
由2.1节的实验结果表明，只有溶解的硫酸盐才能发生TSR反应生成H 2 S，故硫酸盐的溶解度势必会影响TSR反应。
1.2 多轮次收费加重企业经营负担
（三）无论是对于自然界，还是实际生活中的化学物质、现象，都应保持必要的探究欲、好奇心，使自身的学习兴趣得到进一步的拓展；促使物质观的初步建立，懂得世界应是物质的，而物质又是变化的，能用辩证思维来看待事物本质，摒弃一些迷信观念，使得崇尚科学的思想得以树立等。
然而，国内和国际的行业竞争者也不容小视。国内除了传统的竞争对手的黑龙江和辽宁外，内蒙古地区的阿尔山滑雪场和新疆乌鲁木齐丝绸之路国际滑雪场一定程度上瓜分了中西部冰雪旅游市场。天津、河南、浙江、上海等地的人工滑雪场也竞相登场，成为吉林省乃至整个东北地区冰雪旅游的竞争对手。在国际上，日本和韩国等以其先进的设施和高端的管理和服务占据了很大一部分亚太地区高端冰雪旅游市场。
表1 咸宁市中心医院近三年医用耗材使用费用排名
多品种、多轮次的收费极大加重咸宁市医用耗材中标企业负担，生产企业又将收费加价转嫁到患者身上，客观增加了人民群众经济负担。
超级人工智能:能执行任意指令，做任意劳动，可以替代人类的一切劳动，也可以创造性地解决问题，其智力远远超过人类。并且，它具有产生情感的能力。这种超级人工智能就是超人，它可以永生。
1.3 参保群众医疗费用支出持续增大
以全市最大公立医疗机构咸宁市中心医院为例，2016-2018年医用耗材使用总费用分别为7099.17 万元、7128.02 万元、11128.33 万元。2017、2018年较2016年分别增长4.06%、56.75%。
本轮机构改革期间，咸宁市医用耗材在线交易平台暂停了新型耗材的招标录入工作，导致平台产品新增工作严重滞后，大量新购置的医疗设备因耗材无采购渠道无法投入使用，影响了正常医疗服务开展，亟待解决。
针对原有多轮次收费问题，咸宁市医疗保障局完成平台的职能交接后，立即向社会公告停止市级耗材平台所有收费（如“中标服务费”），简化不必要的工作流程，运用成熟的网络交易模式，勇于挑担子，自我加压力，将原第三方代理机构承担的大量维护工作交由自身工作人员完成。这一举措，不仅一下子减轻了企业负担，同时还保证挂网透明采购模式不变、医疗市场供应稳定有序。
1.4 新型医疗设备急需投入使用
由于钛锭总长为2600mm，采用芯棒展宽过程中由于两端偏载的问题，坯料变形不均匀，在实际生产过程中必然会造成，两端展宽小，中间展宽大的问题，采用特制芯棒重点对两端进行展宽，如图3、图4所示。此时坯料高度高点为455mm，低点约为380mm。
本次新增申报的732 个品规产品，在湖北省市联动平台中标价格基础上主动降价的达到592 个，平均降幅8.68%。
在原医用耗材在线交易平台运作模式中，卫生部门委托第三方招投标公司负责招标采购及平台运营维护，招标代理费用由中标企业承担。在实际操作中，第三方招投标公司为获得最大利益，对平台上每笔发生交易收取0.9%“中标服务费”、对每个新增补品规收取200 元新增备案费、对每家入库配送企业收取1000 元配送备案费。近三年仅“中标服务费”一项就收取776.46万元，企业年均需承担相关费用300多万元（2017年咸宁市医用耗材交易总额3.26 亿元，企业承担“中标服务费”293.30 万元；2018年交易总额3.77 亿元，企业承担“中标服务费”339.30 万元；2019年上半年交易总额1.59 亿元，企业承担“中标服务费”143.82 万元）。
2 谈判降价路径探索
2.1 停止平台收费，鼓励申报企业价格自降
从医用耗材使用费用排名看，高值类耗材占比持续上升，干式胶片等检验耗材使用量飞速增长。此现象一方面说明，随着医疗技术不断发展，更多新型耗材投入使用，人民群众享受的医疗服务水平逐步提升; 另一方面,也反映了医学检验次数较多，人民群众医疗费用压力增大（见表1）。
对于改革期间全市医用耗材新增备案长时间停滞和部分医院新购设备因耗材无法采购闲置等实际问题，咸宁市医疗保障局从眼前入手，尽心尽责，快速启动全市医用耗材新增备案工作。在新增申报过程中，明确告知申报企业平台备案、运营不收取任何费用，要求申报企业将原来缴纳的各项费用折减到产品价格上，让利于民，鼓励新申报产品在湖北省高值医用耗材省市联动集中采购平台（以下简称省市联动平台）中标价格基础上自行降价10%。
本研究受试为笔者所教的大学英语三级学生，共39人，实验之前他们已经在句酷批改网进行了一年的写作练习。为保证实验效度，笔者未告知学生正在参与一项实验。实验期限为一个学期，共16个教学周，每周有50分钟的写作课。其中第一周和第十六周的写作课为前后测时间。第二周到第15周为实验周，每两到三周完成一篇作文的练习、点评和修改，一学期结束共练习作文篇数为5篇，每篇作文的三稿均由批改网打分。
在这样的情况下，如何给医用耗材价格“降降温”，让医用耗材价格回归价值本源，成为医保部门亟需研究解决的新问题。
2.2 激发医疗机构主动降价，构建价格联动机制
机构改革前，物价部门管价格，卫计部门管招采和使用，医保部门负责买单。改革完成后，医疗保障部门将医药价格、招标采购及医保支付标准进行统合，在医保控费、降低群众医疗负担上可以发挥更加积极主动的作用。
本次咸宁市医用耗材新增备案工作，咸宁市医疗保障局充分发挥医保总额预算管理（根据咸宁市内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平，测算咸宁市年度内统筹控制总额，实行总额控制、包干使用、超支分担的医保支付方式）、医用耗材零加成政策引导作用，在降低医用耗材价格上与医疗机构形成共同目标、共同利益、共同需求，有效激发了医疗机构降价主动性，形成联合发力、齐抓共治的良好局面。
以咸宁市中心医院为例，2019年市本级医保总额预付费用约为4907 万，超出部分由医保支付七成，医院承担三成。在当前医用耗材零加成政策的影响下，医用耗材价格高低并不影响医院收入，医疗机构反而必须不断压缩医用耗材价格成本，降低医用耗材占比，才能将医疗总费用开支控制在合理区间，达到最佳运营模式。加上原市级平台中标价格普遍较高，中心医院“二次议价”降幅平均达到20%以上。
DSHZ- 300A旋转式恒温震荡装置、梅宇MY3000- 6智能混凝实验搅拌仪、KSY- 12马弗炉、球磨机、CODCr测试装置、AB104-N电子天平、UV- 2000分光光度计、涌泉YQ- 400空气压缩机、Y-UV254紫外光强分析仪、气相色谱-质谱仪等。
结合上述情况，咸宁市医疗保障局在本次医用耗材新增备案中充分发挥医疗机构主动性，将原来各医疗机构医用耗材“二次议价”工作前置，由医疗机构专业人员完成前期议价、准入谈判后，将拟采购医用耗材品规、价格信息报医保部门备案。同时进一步完善全市耗材价格透明调节机制，全面掌握医用耗材在全市各医疗机构实际谈判交易价格，秉承同品规产品“就大不就小”“就低不就高”原则，实时调整平台限定价格，形成区域内价格联动、最低价实时更新的运行机制。
2.3 充分运用大数据比对议价，推进备案价格下降
面对咸宁医用耗材市场总量小，在价格谈判中话语权份量不足的客观现状，咸宁市医疗保障局思考长远，主动联合北京泰茂股份公司，对全国所有已公示的医用耗材中标价格进行采集整理，汇总了全国1000 多个地市级及以上城市的招标采购项目和30 余万条医用耗材中标产品价格信息，形成大数据服务系统；并按照同厂家同注册证同规格原则，将申报产品企业最低报价、“二次议价”后医疗机构拟采购价逐一与北京泰茂公司大数据系统进行价格比对，获取本次所有新增备案耗材的全国最低中标价，并以此为依据同企业进行谈判议价，倒逼最终确认价格下降。
以此次申报的心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）测定试剂盒为例，作为急性心肌梗塞的重要检测手段，企业申报最低价为4500 元/盒。经大数据系统比价，发现该产品在2018年广东省佛山市医疗机构医用耗材及检验试剂集中采购的中标价仅为2267 元，经多轮谈判，该产品最后以系统内全国最低价2267元/盒的价格录入咸宁市医用耗材在线交易平台，降幅达49.62%。
效果同样明显的还有安徽一家公司生产的β2-微球蛋白测定试剂。企业申报价格为10886.4 元/盒，经过大数据系统比价，发现该产品在2018年安徽省临床检验试剂挂网目录动态调整后相关产品目录及限价（第一批）中显示中标价格为4455元/盒，经多轮谈判，该产品在咸宁市最终确认价格为4455 元/盒，降幅高达59.08%（见表2）。
表2 咸宁市医用耗材新增备案耗材价格降幅前十位排行表
3 谈判成效
经过多轮“组合拳”式谈判，咸宁市本次新增备案耗材价格较湖北省省市联动平台中标价格平均降幅达26.49%，最高降幅达到92%，且89个品规产品最终成交价格低于大数据系统内全国最低价格（见表2）。
同时，市内各公立医疗机构普遍反映良好。一方面，“二次议价”前置后最终成交的价格更低，医用耗材支出比例直接降低，符合医疗机构切身利益；另一方面，大数据比价系统的运用支持让医疗机构采购选择时更有底气，更懂市场。
4 几点思考
4.1 打通信息孤岛，让数据多说话
医用耗材价格治理不同于药品，准入门槛低、编码不统一、加上层层分销加价，采购人员甚至医疗机构专业人员都不知道价格的“底”在何处。咸宁作为地级城市，市场总量不大，谈判话语权不强，只有充分吸收其他地方成功谈判成果，依托全国各地市州公示的谈判最终价格，让数据“多跑路”“都说话”，时时联动、多方努力，才能争取在更多种类、更大覆盖面上降低医用耗材价格，节约人民群众医疗费用开支。
4.2 “单打独斗”不如“集团作战”
咸宁本次医用耗材新增备案谈判，虽然实现了782 个品规、26.49%的平均降幅，但话语权不足严重制约谈判成果的进一步扩大，过百种品规产品不接受全国已实行最低价格而放弃备案。值得期待的是，湖北省医疗保障局已在整合筹建全省统一的耗材平台，鼓励推广带量集采模式，下一步的“集团作战”成效必然更加明显，也将对价格普降后的“硬骨头”取得攻坚和突破。
4.3 监管不能失位
价格谈下来，怎么保持、保持多久，是即将也必将面对的新问题。医用耗材特别是一类医疗器械准入门槛低，受上游价格波动影响大，一旦价格倒挂或者利润率不足，往往会导致企业拒不执行中标价格或重新注册重新申报，导致耗材供应不足，影响医疗服务正常开展。为避免此类现象发生，咸宁医疗保障局一方面积极与银行部门、市场监管部门、公共资源交易部门对接，谋划建立不良信用记录系统，对不执行中标结果、不履行配送协议的企业及法人纳入不良信用记录；另一方面，探索建立常态化的药械价格监测联动机制，重点监控短期涨幅异动的药械产品，并将线索及时移交市场监管部门，及早启动不正当竞争调查，理清从源头到终端的价格形成机制，通过约束和惩戒，确保药械市场价格稳定，供应充足。
【参考文献】
[1]江萌.咸宁医用耗材新增品规降价两成多[N].湖北日报,2019-10-13(1-2).
[2]湖北省医疗保障局、湖北省卫生健康委员会、湖北省市场监督管理局.关于公立医疗机构取消医用耗材加成调整医疗服务价格的指导意见（鄂医保发〔2019〕30 号）[Z].2019-6-17.
[3]湖北省卫计委.关于印发《湖北省医疗机构高值医用耗材阳光采购工作方案》的通知（鄂卫生计生发〔2015〕28 号）[Z].2015-11-23.
[4]咸宁市医疗保障局.关于开展咸宁市医用耗材在线交易管理系统新增备案工作的通知（咸医保发〔2019〕17 号）[Z].2019-7-2.
Path Exploration on Price Reducing of Medical Consumables through Negotiation in Xianning City
Wang Hui1,Shangguan Zheng2(1Hubei Institute of Science and Technology,Xianning,437100;2Xianning Healthcare Security Bureau,Xianning,437100)
【Abstract】 Xianning Healthcare Security Bureau deeply understands the guiding spirit of the central government to promote the formation of a governance pattern of "reliable quality,fast circulation,reasonable price and standardized use of high-value medical consumables".Based on the local reality,Xianning reduced the average price of 732 new medical consumables by 26.49% through various innovative measures such as stopping the thirdparty bidding company from charging "service fee for winning the bid",hospital linkage,and introducing the national big data price comparison system.It has accumulated Xianning experience for the next step of centralized collection of medical consumables,and won the unanimous praise of medical institutions and the people.
【Key words】 medical consumables purchase,big data price comparison,regional price linkage,healthcare security
【中图分类号 】F840.684 C913.7
【文献标识码】 A
【文章编号】 1674-3830 （2019） 11-53-4
doi: 10.19546/j.issn.1674-3830.2019.11.011
（责任编辑：郭心洁）
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