【摘要】目的：探讨子宫内膜癌筋膜外全子宫切除加双附件切除术治疗的临床疗效。方法：选取2015年6月-2016年6月收治的子宫内膜癌患者35例采用全子宫切除加双附件切除术方法资料进行分析。结果：手术时间为(62.5±5.3)min,术中出血量130±25.5ml。术后并发泌尿道感染2例，尿潴留1例，淋巴囊肿1例。结论：子宫内膜癌积极治疗多为早期，缩短手术时间，减少术中出血量，降低术后并发症发生率。
【关键词】子宫内膜癌；外全子宫切；双附件切除术治疗
【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）19-0067-02
子宫内膜癌是妇女常见的恶性肿瘤，仅次于子宫颈癌，近年来有上升趋势，是老年妇女疾病，多发生于50岁以上，40岁以下少见。子宫内膜癌主要有腺癌，另外有腺棘癌和腺鳞癌等。有时可出现阴道大出血而来急诊[1]。选取2015年6月-2016年6月收治的子宫内膜癌患者35例采用全子宫切除加双附件切除术方法资料进行分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治子宫内膜癌患者35例，年龄36～56岁，平均年龄46.5±2.5岁。所有患者均经B超和MRI检查确诊。所有患者均符合临床I期子宫内膜癌诊断。
1.2 方法
1.2.1后腹膜切开 先用两把长弯钳于双侧子宫角部钳夹阔韧带、输卵管、卵巢固有韧带和圆韧带并将子宫提起拉向一侧，使圆韧带伸展绷紧，然后用圆针0号肠线穿过阔韧带无血管区缝扎后切断盆壁侧圆韧带。缝扎圆韧带时应避免伤及附件血管。将子宫侧圆韧带向头端牵拉，用剪刀打开阔韧带前叶，分离阔韧带间疏松结缔组织，然后平行于卵巢血管将腹膜切口向头端延长。向下扩大阔韧带前叶切口并横跨子宫膀胱反折腹膜。
1.2.2附件处理 从卵巢血管外侧分离阔韧带问疏松结缔组织并暴露髂外动脉和输尿管。因输尿管十分靠近卵巢漏斗韧带，故切断和缝扎卵巢骨盆漏斗韧带之前应辨清输尿管位置，可避免其损伤。输尿管于髂总动脉分叉处附近进入盆腔并于卵巢血管的内后方下行，以此可准确地辨认。如于输尿管远端用小血管钳轻轻地敲打一下输尿管(而不是钳夹)，稍后可见特征性输尿管蠕动[2]。阔韧带后叶切口从内侧经附件和子宫结合部(腋部)平行骨盆漏斗韧带剪向盆腔外缘。如附件与阔韧带后叶粘连，为安全起见，应直视下分离输尿管。如附件游离无粘连，并欲切除附件时，则于输卵管和卵巢远端近骨盆壁处用大血管钳钳夹、切断骨盆漏斗韧带。卵巢血管钳保留端必须留有1～2cm的蒂，以保证牢靠地缝扎。如欲保留附件时，血管钳应置于子宫角部，即跨过输卵管和卵巢固有韧带近侧端钳夹，切断并缝扎蒂端。保留的附件应置于盆腔外侧缘直到子宫切除结束。
1.2.3分离膀胱瓣和结扎子宫动脉 用鼠齿钳提起膀胱侧反折腹膜，分离膀胱子宫间隙问白色泡沫状疏松结缔组织直达宫颈前面白色光滑的筋膜层。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆当接近阴道穹隆时，膀胱以横向的膀胱宫颈韧带附着于宫颈前壁。此时，可向下分离膀胱阴道间隙。该处是子宫切除时极易损伤膀胱的部位，或为粗暴钝性分离损伤，或为膀胱瓣未能充分展开，乃至缝合阴道断端时将膀胱肌层缝合卷人。分离膀胱瓣另一重要方面是展开膀胱柱。当膀胱瓣被推下后，其面向宫颈的膀胱边缘呈弓形或弯月形，而弓形两侧部即为膀胱柱，即膀胱肌肉和附着膀胱到子宫下段，宫颈和阴道的纤维血管结缔组织。充分地展开膀胱柱非常重要，以避免子宫切除钳夹和缝合时损伤输尿管[3]。膀胱柱可用手术钳背面或钝性剪刀尖轻柔地向宫颈外侧方推移直到暴露出银白色的盆内筋膜，并安全地将输尿管推向外侧。血管钳于子宫双侧峡部，以90°角钳钳夹子宫血管，并使钳尖从宫体滑下。切断子宫血管前应同时钳夹双侧子宫血管以减少回流出血。为更好地钳夹子宫血管，可剪开宫颈峡部的阔韧带后叶直达子宫骶骨韧带附着处，切断子宫血管并缝扎两侧断端。
1.2.4切断主韧带和子宫骶骨韧带 处理完子宫血管后，即顺次钳夹、切断和缝扎子宫主韧带，并应靠近蒂端的内侧缝扎，以保证输尿管继续随其切缘下降并远离宫颈。子宫骶骨韧带常可充分游离以便于一次性钳夹、切断和缝扎。
1.2.5完全切除子宫 当于阴道侧穹隆两侧切断主韧带后，术者可手法确定阴道穹隆的位置，然后用电刀切开阴道前壁。阴道切缘应距所游离的阴道壁5mm，以便于子宫切除后缝合阴道断端。如有必要，此时仍可将膀胱少许推下以利于操作。提起阴道切缘，扩大阴道壁切口直至看到宫颈并向上方提起，直视下于穹隆部环切阴道壁并与宫颈分离。由于阴道后穹隆比前穹隆长，故盲目地切断常切除过多的阴道后壁，而造成日后的阴道短缩。鼠齿钳提起阴道断端，用0号肠线间断“8”字缝合或连续锁边缝合阴道断端[4]。为防止术后阴道断端出血和保证主韧带断端较好地附着于阴道断端，阴道侧角的缝合十分重要。缝合方法是：于主韧带一侧缝针穿过一侧阴道壁全层进入阴道腔，穿过对侧阴道壁全层穿出，再绕过主韧带断端而于输尿管内侧结扎。清洗腹腔，检查止血，用可吸收肠线关闭后腹膜。如保留附件，则应将附件固定于远离阴道断端的盆壁腹膜上。
2.结果
手术时间为(62.5±5.3)min，术中出血量130±25.5ml。术后并发泌尿道感染2例，尿潴留1例，淋巴囊肿1例。
3.讨论
子宫体癌浸润深度、组织学分级与淋巴结转移的关系，发现随着浸润深度的增加和组织学分化程度降低，淋巴结转移率也逐渐增加。当肿瘤Ⅰ期1级，肌层浸润深度限于内1/3时，均无淋巴结转移。对于病变局限于子宫内膜的患者，无论其组织学分级如何，均不需行淋巴结活检，但是这种处理对子宫内膜1/2受侵，尤其是组织学分级为2级或3级的患者，具有一定的危险性，淋巴结阴性率小于或等于5%。因此，他们赞成对那些肌层浸润深度有疑问者，进行淋巴结取样。适合于单纯行筋膜外全子宫切除和双附件切除术的子宫内膜癌患者，术中必须仔细探查，发现任何肿大的淋巴结，都需要切除活检，阳性者术后补充放疗。
本术式对宫旁切除范围无特殊要求，但要求切除双侧附件，这是因为即使是Ⅰ期子宫内膜癌，附件转移的比例也比较高。关于切除阴道长度的问题，笔者认为切除2cm阴道较合适。据山东省人民医院提供的资料，子宫内膜癌经全子宫双附件切除术后，易在阴道顶端复发，复发率10%左右。
【参考文献】
[1]高敏，高雨农，燕鑫，等.子宫内膜癌不同手术方式的术后并发症评估[J].中华肿瘤杂志，2013，35(12):932-935.
[2]李爱清.子宫内膜癌56例分析[C].中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会第七次全国学术会议论文汇编.2003.
[3]李蓉，娄四龙，周琦.子宫内膜癌40例手术范围的探讨[J].重庆医学，2003，32(7):907-908.
[4]余静，黄龙璋，汪利群，等.全子宫加双附件切除术治疗Ⅰ期子宫内膜癌临床分析[J].黑龙江医学，2015(9):1049-1050.
论文作者:蒋焕菊
论文发表刊物:《心理医生》2017年19期
论文发表时间:2017/8/22
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