【摘要】目的：分析结直肠神经内分泌肿瘤的临床特征、病理特征与诊治及预后之间的关系。方法：回顾性分析我院从2011年4月至2016年8月收治的27例结直肠神经内分泌肿瘤患者的临床病理资料，分析其诊治及预后。结果：本次研究共纳入27名患者，其中男性14名，女性13名，平均年龄51.48±16.48岁。肿瘤大部分位于直肠（23例），左半结肠及右半结肠各2例。病理分级：NET 17例（62.96%），NEC 6例（22.22%），MANEC 2例（14.81%）。27例患者中，经内镜切除8例，根治手术切除19例。预后：随访截止2017年4月，15例I期患者均存活；3例II期患者中，1例患者（为MANEC）于3年内死于肿瘤复发转移，其余2例存活；9例III期患者的3年生存率为44.44%，5年生存率为33.33%。结论：神经内分泌肿瘤好发于直肠，主要的治疗方法是内镜或者手术切除，预后与分期相关，其中NEC及MANEC预后较差。
【关键词】结直肠神经内分泌肿瘤；临床病理特征；诊治；预后
【中图分类号】R735.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）33-0031-03
神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasms，NEN）指的是起源于神经内分泌细胞的一类肿瘤，具有很强的异质性。神经内分泌细胞遍布全身各处，因此神经内分泌肿瘤可以发生于不同的器官，但最常见的是胃、肠、胰腺等消化系统神经内分泌肿瘤，约占所有神经内分泌肿瘤的2/3左右[1]。过去认为胃肠道神经内分泌肿瘤属于少见病，随着临床对其认识的加深和诊断技术的进步，胃肠道神经内分泌肿瘤的发病率呈上升的趋势[2]。本研究通过回顾性分析我院近5年的结直肠神经内分泌肿瘤患者的资料，分析其临床病理特征与诊治及预后之间的关系。
1.资料与方法
1.1 研究对象
收集我院从2011年4月至2016年8月收治的结直肠神经内分泌肿瘤患者的临床资料。其中，男性患者14名，女性患者13名，平均年龄为51.48±16.48岁。
1.2 病理分级及临床分期
根据WHO 2010版胃肠神经内分泌肿瘤分类标准和2016版中国胃肠胰腺神经内分泌肿瘤专家共识[3，4]，将结直肠神经内分泌肿瘤分为：神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor，NET）、神经内分泌癌（neuroendocrine cancer，NEC）以及混合型腺神经内分泌癌（mixed adenoneuroendocrine carcinoma，MANEC）。根据病理标本的核分裂象数及Ki-67标记率，又将结直肠神经内分泌肿瘤分为G1（低级别）、G2（中级别）和G3（高级别）。临床分期参考2017版NCNN结直肠癌指南的第八版TNM分级系统。
1.3 随访
通过电话随访、信件随访及门诊随访结合的方法进行随访，随访截止时间为2017年4月，27例患者均获得随访。
2.结果
2.1 临床病理特征与诊治
本研究共纳入27例结直肠神经内分泌肿瘤患者，肿瘤部位以直肠为主（23例），左半结肠及右半结肠各2例。临床症状主要有：腹痛、腹胀（5例）；便中带血、黑便（11例）；大便习惯或性状改变（6例）；无症状体检发现（5例）。27例患者术前都均行肠镜及腹部影像学（如CT、MRI或腹部彩超）检查，其中19例患者接受开腹或腹腔镜根治手术，8例患者于内镜下切除，切除标本均通过病理确诊并常规做HE染色及免疫组化染色。按照WHO 2010版胃肠神经内分泌肿瘤分类标准，27例结直肠神经内分泌肿瘤患者中，NET 17例（62.96%）、NEC 6例（22.22%）、MANEC4例（14.81%）。根据病理标本的核分裂象数及Ki-67标记率，17例NET患者中，G1（低级别）15例，G2（中级别）2例；6例NEC患者病理分级均为G3（高级别）。见表1。
表1 27例结直肠神经内分泌肿瘤的临床病理特征
2.2 随访结果
27例患者通过通过电话随访、信件随访及门诊随访结合的方法进行随访，随访时间8～72个月。15例Ⅰ期患者中，1例右半结肠患者死亡，其余14例均存活，5年生存率93.33%；3例Ⅱ期患者中，1例MANEC患者于3年内死于肿瘤复发转移，其余2例存活；9例Ⅲ期患者中，术后3年内死亡5例，其中3例为MANEC，2例为NEC，3年生存率为44.44%；术后5年内死亡6例，5年生存率为33.33%。
3.讨论
胃肠道神经内分泌肿瘤（GI-NENs）是最常见的一类神经内分泌肿瘤，包括胃、十二指肠、小肠、阑尾、结肠及直肠。其中，直肠、阑尾及回肠神经内分泌肿瘤较为常见。来自日本及台湾的多项流行病学数据均显示直肠是亚洲人群中GI-NENs最常见的部位，而结肠相对少见[5，6]。本研究中，直肠NEN23例（占比85.19%），结肠NEN共4例（占比14.82%），与国内外报道的数据相近。在本研究中，结直肠NEN的男女发病比例相近，平均发病年龄为51.48岁，与大多数学者的报道一致[7]。
结直肠NENs大多为非功能性的NENs，没有类癌综合征，症状无特征性，多表现为腹部疼痛、便血、贫血、肛门坠胀感等，因此较难早期发现。结直肠NENs的诊断主要通过内镜及腹部影像学检查（如CT、MRI等），超声内镜可协助对局部肿瘤浸润深度的判断及切除。内镜下切除及根治性手术是结直肠NENs的主要治疗手段，结直肠NENs的转移率与肿瘤大小及浸润深度密切相关，当肿瘤直径≥2cm时，转移率可达60～80%[8]；而肿瘤浸润至肌层且直径≥2cm，转移率可达90%左右[9]。因此，对于直径<2cm的结直肠NENs，建议先行超声内镜检查以明确浸润深度，再决定是否行内镜下切除；而对于直径≥2cm、浸润深度达肌层以上、分级为G3或有可疑淋巴转移的结直肠NENs，推荐行根治手术，手术切除及淋巴清扫范围参考结直肠腺癌手术。肿瘤的分期及分级是影响结直肠NENs预后最重要的因素，本研究中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期结直肠NENs的5年生存率分别为93.33%、66.67%及33.33%，与国内外报道数据相近，其中缺少了Ⅳ期患者的资料，有待后续研究进一步完善。结直肠NENs中，MANEC及NEC恶性程度高、预后较差，本研究中3例MANEC及2例NEC患者均在手术后3年内死亡。国内一项多中心临床研究数据也显示，病理类型为NEC或MANEC直肠NEN预后差的独立危险因素[10]。
综上，结直肠NENs的临床表现无特异性，直肠NENs的发病率要高于结肠NENs。内镜下切除及根治性手术是结直肠NENs的主要治疗手段，其预后与病理分期及分化密切相关。结直肠NENs尤其是MANEC及NEC预后较差，希望随着人们对结直肠NENs的深入研究，能够更好的指导临床诊疗，提高结直肠NENs患者的生存率。
【参考文献】
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论文作者:王锦洲,许碧双,王志纬
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第33期
论文发表时间:2017/12/21
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