郴州市第一人民医院（中心医院） 湖南郴州 423000
【摘 要】 目的 探讨腹腔镜联合显微胆道镜在肝内外胆管结石治疗中的应用效果。方法 收集2015年1月至2017年12月我科收治的肝内外胆管结石患者52例，采用随机数字法分为两组，26例患者接受常规开腹治疗，作为对照组，26 例患者接受腹腔镜联合纤维胆道镜取石术，作为观察组，比较两组患者术中出血量、术后引流时间、排气时间和住院时间和术后并发症发生情况。结果 观察组患者的术中出血量、术后引流时间、术后排气时间和住院时间均明显少于对照组，P<0.05；观察组患者术后并发症明显少于对照组，P<0.05。结论 腹腔镜联合纤维胆道镜取石术具有手术创伤小、术后并发症少、术后恢复快的优势，是治疗肝内外胆管结石的理想方法，值得推广应用。
【关键词】腹腔镜；胆道镜；开腹手术；胆管结石
[Abstract] objective to explore the effect of laparoscopy combined with microbiliary microscopy in the treatment of intrahepatic bile duct stones. Methods between January 2015 and December 2017，our department treated patients with calculus of bile duct of liver inside and outside of the 52 cases，can be divided into two groups by random number method，26 patients were treated with conventional laparotomy，as control group，26 cases of patients accepted laparoscopic combined fiber choledochoscope lithotomy，as observation group，compared two groups of patients with intraoperative blood loss，postoperative drainage time，exhaust time and length of hospital stay and postoperative complications. Results the intraoperative blood loss，postoperative drainage time，postoperative exhaust time and hospitalization time were significantly lower in the observation group than in the control group，P<0.05. Postoperative complications were significantly lower in the observation group than in the control group，P<0.05. Conclusions laparoscopic combined fiber choledochoscope nephrolithotomy has a small surgical trauma，less postoperative complications and postoperative recovery fast advantage，is an ideal treatment for calculus of bile duct of liver inside and outside，is worthy of popularization and application.
[Keywords] laparoscope；Choledochoscope. Open surgery；Bile duct stones
肝内外胆管结石是临床上肝胆外科常见疾病，该病可造成患者胆管梗阻，进而诱发急性胆管炎及肝功能损害，严重威胁患者的健康和生活质量[1]。手术是临床上治疗肝内外胆管结石的首选，开腹手术治疗是胆总管结石治疗的传统术式，其具有操作简便、易于掌握，但是开腹手术创伤大、术后预后慢，不符合现代外科手术“最小创伤”的治疗原则，随着微创技术的不断发展，腹腔镜技术以其手术创伤小、手术视野清晰、术后恢复快的优势，在临床上得到了较为广泛的应用，但是目前临床上对肝内外胆管结石该选择何种术式进行治疗仍然存在不同意见，基于此，我科分别使用腹腔镜联合纤维胆道镜取石术和传统开腹取石术进行肝内外胆管结石治疗，并对两种术式的治疗效果进行比较，现报告如下。
1.临床资料与方法
1.1临床资料 收集2015 年1 月至2017 年12 月我院收治的肝内外胆管结石患者52例，采用随机数字法分为两组，26 例患者接受常规开腹手术治疗法，作为对照组，26例患者接受腹腔镜联合胆道镜取石术，作为观察组，观察组中男性12例，女性14例，年龄21~81岁，平均年龄61.22±17.34岁，病程4个月~4年，平均病程1.79±0.43 年，结石直径0.4~2.2cm，平均直径1.5±0.6cm，对照组中男性13 例，女性13 例，年龄23~81岁，平均年龄62.11±17.23岁，病程3个月~4年，平均病程1.59±0.57年，结石直径0.5~2.5cm，平均直径1.4±0.7cm，两组患者的年龄、性别、结石大小、病程组间差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1治疗方法 观察组患者行腹腔镜联合胆道镜取石术，即术前常规全身麻醉，取头高脚低体位，常规建立人工气腹，采用四孔法在腹腔镜探视下解剖胆囊管、胆囊及胆总管前壁，游离胆囊管，距胆总管0.5cm用钛夹将胆囊管夹闭，用穿刺针于胆总管前壁穿刺，抽出胆汁证实胆总管，用剪刀于第一段胆总管前壁剪开一切口，长度约1~2cm，直视下用腹腔镜弯钳取出结石，并用生理盐水由腹腔镜冲洗器冲洗胆总管，再将胆道镜由剑突下穿刺套管置入胆道中，对胆道进行探查，明确结石的位置、形态、数目及是否出现炎症性狭窄或肿瘤[2]，使用网篮将胆道中的结石取出。确定无结石残留后，再次冲洗胆道。将合适的T管置入胆总管并用4-0可吸收线缝合切开的胆总管，针距约1.5mm，边距约1.0mm。再常规切除胆囊，T长臂由右肋缘下锁骨中线穿刺孔引出，文氏孔常规留置引流管，注水试验检查缝合处有无渗漏。取出的结石和切下的胆囊放入标本袋由脐孔取出。术中若患者出现不可控制的出血[4]，或患者无法耐受气腹时，应及时转为开腹手术。对照组患者接受常规开腹治疗法，即术前硬膜外麻醉或全身麻醉，于患者的右上腹肋缘处做手术切口，将患者的胆总管前臂切开，将胆管中的结石取出，术中行胆道镜检查，若合并慢性胆囊炎，常规行胆囊切除术，留置T管、引流管。两组患者术后均给予抗生素进行抗感染治疗。
1.2.2评价指标 以两组患者术中出血量、术后引流时间、排气时间和住院时间和术后并发症发生情况作为评价指标，其中术后并发症考察切口感染、胆漏、结石残留和急性胆管炎的发生率。
1.2.3统计学方法 使用SPSS13.0软件对各组患者的各项评价指标结果进行统计分析，其中术中出血量、术后引流时间、排气时间和住院时间进行独立样本t检验，术后并发症发生率进行χ2检验，α=0.05。
2.结果
2.1一般手术情况比较
观察组患者的术中出血量、术后引流时间、排气时间和住院时间均明显少于对照组，见表1。
3.讨论
腹腔镜联合胆道镜取石术是近年来发展起来的微创手术治疗术式，其在肝内外胆管结石治疗中具有如下优势：①手术创伤小腹腔镜技术手术切口小，患者手术创伤轻、痛苦小、对胃肠功能干扰少，术后恢复快；②视野清晰通过借助高分辨率腹腔镜、胆道镜，可对患者胆道内情况进行准确观察，并通过局部光源，可观察到开腹手术观察不清楚的部位；③术后并发症少腹腔镜联合胆道镜取石术，手术创伤小，手术对患者的免疫功能影响较少，术后患者并发症发生率低。④符合传统的手术原理治疗肝内外胆管结石，既避免了传统开腹手术手术创伤大、胃肠道功能紊乱等并发症，又保持了Oddi扩约肌的功能[3]，减少胰腺炎的发生，同时还可以处理胆囊疾病。本次研究发现，观察组患者的术后引流时间、排气时间、术中出血量、住院时间均明显少于对照组（P<0.05），说明腹腔镜联合胆道镜取石术在肝内外胆管结石手术治疗中手术创伤较少，有利于患者术后胃肠功能的快速恢复，提高预后效果；再者观察组患者术后并发症明显少于对照组（P<0.05），进一步说明腹腔镜联合胆道镜取石术手术创伤应激性较小，有助于降低患者术后并发症发生率，安全性良好，但实际操作过程中，手术对技术条件要求较高，术中需要使用腹腔镜和纤维胆管镜操作，要求手术操作者既要有丰富的胆管外科手术经验，也要具有纤维胆管镜的操作技能，还要熟练掌握腹腔镜外科技术及镜下缝合、打结技术，术前、术后完善的检查及术后胆道镜取石的保障等。
综上所述，腹腔镜联合胆道镜取石手术具有创伤小、术后并发症少、术后恢复快的优势，是治疗肝内外胆管结石的理想方法，值得推广应用。
参考文献：
[1]孙晓东，邱伟，吕国悦，等.2364例肝外胆管结石三镜联合微创外科治疗的临床疗效[J].中华消化外科杂志，2016，15（4）：357-362.
[2]何平，赵凤林，梁杰雄，等.腹腔镜胆道探查取石术与开腹手术治疗胆总管结石的疗效对比研究[J].中国现代普通外科进展，2016，19（6）：482-484
[3]严骏.腹腔镜与胆道镜联合治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床疗效观察[J].安徽医药，2017，21（12）：2194-2196.
论文作者:赵春博
论文发表刊物:《中国蒙医药》2018年第4期
论文发表时间:2018/7/24
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