高鑫 秦慧君
（江苏省阜宁县人民医院药材科 江苏 盐城 224400）
【摘要】 目的：分析本院的阿奇霉素在小儿社区获得性肺炎治疗中相关情况，为临床合理使用抗菌药物提供依据。方法：随机将我院120例社区获得性肺炎确诊患儿。先选取轻度—中度社区获得性肺炎患儿20例，入院当天做培养+药敏，在常规治疗基础上给予阿奇霉素10mg/kg每日一次给药，疗程3天。其余100例分为实验组和对照组，平均每组50例。在常规治疗的基础上，实验组采用β内酰胺类+大环内酯类治疗，对照组单用β内酰胺类治疗，坚持治疗5天。结果：实验组临床治疗的总有效率为92%，明显高于对照组的有效率74%。20例患儿阿奇霉素的总有效率为 85%，阿奇霉素的耐药率为45%。结论：阿奇霉素在CAP 临床治疗中占极其重要的地位。阿奇霉素的耐药问题需要全面分析，不应单凭体外药敏试验简单理解为临床耐药。
【关键词】阿奇霉素；小儿社区获得性肺炎；耐药
【中图分类号】R720.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）28-0109-02
在当今抗生素时代肺炎链球菌仍是社区获得性肺炎（CAP）的重要致病菌[1]。《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中建议肺炎链球菌CAP初始经验性治疗选用青霉素类，头孢菌素类，大环内酯类，呼吸喹诺酮类药物。而临床使用中发现，最近几年肺炎链球菌对青霉素和大环内酯类抗生素耐药率不断上升，其中我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药率普遍达到60%以上，且多呈高水平耐药[1]。但笔者作为一名临床药师在参与查房期间，发现许多CAP病例体外药敏试验显示阿奇霉素耐药，但临床已取得很好效果。针对这一现象，在2011年1月-2014年12月的儿科CAP病例中抽取120例，分析阿奇霉素在其治疗中的疗效，以期为临床治疗CAP提供参考。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2011年1月-2014年12月，随机抽取120例患有社区获得性肺炎的患儿，先抽取轻度—中度社区获得性肺炎患儿20例。其余100例将其分成实验组和对照组，每组50例。实验组男28例，女22例；年龄2～14岁，平均6.5岁。对照组男31例，女19例；年龄3～14岁，平均6.4岁。抽样患儿的自然资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
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1.2 方法
在常规治疗的基础上，实验组采用β内酰胺类+大环内酯类治疗，坚持治疗5天；对照组单用β内酰胺类治疗，坚持治疗5天。对两组患儿经过治疗后的症状变化进行比较分析。20例轻度—中度社区获得性肺炎患儿入院当天做培养+药敏，在常规治疗基础上给予阿奇霉素10mg/kg每日一次给药，疗程3天。观察患儿症状变化情况及药敏试验结果。
1.3 疗效评价标准
依据卫生部抗菌药物临床应用指导原则将治疗效果分为治愈、有效、无效。治愈：症状消失，不咳，啰音消失，胸片显示炎性反应全吸收；有效：症状减轻，偶尔咳嗽，略有啰音，胸片显示炎性反应消失；无效：症状没有改变，仍咳嗽，胸片显示炎性反应较前略有或无好转。总有效率=（治愈数+有效数）/总人数*100%。
1.4 菌株鉴定及药敏试验
菌株鉴定采用法国生物梅里埃公司Vitek32微生物鉴定系统。药敏实验采用KB试纸扩散法，以美国临床实验室标准化协会（CLSI）2011推荐的方法及标准为判定标准。质控菌株肺炎链球菌ATCC49619、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC5923均购自卫生部药品检定所。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件对本次研究相关数据进行分析处理，χ2检验。在P＜0.05情况下，差异具有统计学意义。
2.结果
20例患儿药敏试验结果显示对阿奇霉素耐药率为45%，临床疗效总有效率为 85% 。其中6例患者体内分离出肺炎链球菌，其中5例显示对大环内酯类药物耐药，而上述患儿经阿奇霉素治疗的临床有效5例，有效率高达83.3%。实验组临床治疗的总有效率为92%，明显高于对照组的有效率74%，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体数据见表1。
表1 两组临床疗效比较n(%)
组别 例数治愈 有效 无效
实验组50 36（72%）10（20%） 4（ 8%）
对照组50 25（50%）12（24%）13（26%）
P值＜0.05＜0.05＜0.05
20例患儿8（40%）9（45%）3（15%）
3.讨论
小儿社区获得性肺炎病原较为复杂，病原学诊断较为困难，在抗生素初始治疗阶段，一般依据本院的细菌耐药性检测结果及病原学资料采用经验治疗。一方面阿奇霉素在CAP中如此高的耐药率，一定程度上影响了其在经验治疗时的选用。另一方面，阿奇霉素在CAP的治疗中的确取得了良好的效果[2]。临床上应如何理解大环内酯类抗生素逐年升高的耐药率与临床疗效依然良好之间的矛盾呢？
众所周知，抗菌药物敏感试验结果是以血药浓度与对病原菌的最小抑菌浓度（MIC）的关系导出的，允许范围内大剂量用药时的平均血药浓度小于药物对细菌的MIC被定为“耐药”[3]。而阿奇霉素具有独特的pk/pd 优点——药物在靶组织内呈现高浓度聚集，其组织浓度明显高于血清浓度[4]。因此临床仅采用血药浓度与最低抑菌浓度（MIC）的比值进行药敏结果判定对阿奇霉素显然是不公平的。要正确认识阿奇霉素等大环内酯类药物，必须抛弃药物血液有效浓度等于组织有效浓度的错误概念。
近年来，大量研究表明，大环内酯类药物除具有确切的抗菌活性外，还具有明确的免疫调节作用。阿奇霉素能影响巨噬细胞生长、趋化及吞噬功能，并通过影响白细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞的细胞因子分泌或直接作用于多种细胞因子调节Th1／Th2平衡，发挥抗炎及免疫调节功能[5]。
同时，大环内酯类抗生素对非典型病原菌仍有很好的疗效。在2011年7月13日下午的2011年全国抗菌药物临床应用管理远程培训中，陈柏义教授提出阿奇霉素能够抑制肺炎链球菌（包括耐药肺炎链球菌）的毒力因子，肺炎链球菌溶血素。美国内科年鉴中亦有提及大环内酯类耐药不影响其在CAP治疗中的地位。
概言之，阿奇霉素的耐药问题需要全面分析，不应单凭体外药敏试验简单理解为临床耐药。阿奇霉素的体外耐药并不能否定其在CAP 临床治疗中的地位。
【参考文献】
[1] 汪健，李华，胡晓彦等.社区获得性肺炎病原菌构成及耐药分析 [J].实验与检验医学，2011，29（3）：227-229.
[2] 刘玥，李青.社区获得性肺炎诊治中值得关注的问题[J].国际呼吸杂志，2013，3（22）：1744-1747.
[3] 中华医学会呼吸疾病分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29(10):651-655.
[4] 王丽.探析阿奇霉素治疗小儿肺炎的疗效观察[J].中国现代药物应用，2014(14)：12-13.
[5] 刘军利.阿奇霉素治疗小儿社区获得性肺炎疗效观察[J].中国医药导报，2014， 4(5)：115.
论文作者:高鑫,秦慧君
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第28期供稿
论文发表时间:2015/11/27
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