山东省平邑县人民医院泌尿外科
摘要：腹腔镜下肾盂成形术是目前治疗肾盂输尿管连接部狭窄的主要方法，成功率可达90%以上。但该技术对于手术人员的操作技能和吻合技术要求极高，且完全腹腔镜肾盂成形术手术时间较长，尽管机械缝合逐渐进入手术治疗中，但完全腹腔镜肾盂成形术还是需要完善。本文通过分析21例UPJO患者离断式肾盂成形术，得出此方式能够安全、有效的治疗患者肾盂输尿管狭窄。对于原发性和继发性UPJ手术成功率分别为98%和88%。本手术操作简便、安全，减少麻醉时间和费用，减少患者风险，增加耐受性，易于临床推广和应用。
关键词：腹腔镜手术；肾盂输尿管连接部狭窄
肾盂输尿管狭窄是“复杂且头痛”的临床问题，由各种原因引起，尿液引流不畅导致患者出现各种症状、体征及肾功能改变的输尿管异常。肾盂输尿管狭窄具体情况复杂，处理一定要个体化，解除狭窄的方法各有利弊、且要坚持随访和多种方式评价。选取2014年10月到2017年10月在我院进行治疗的UPJO患者21例，对其进行腹腔镜经腹膜路径间断式输尿管成形术，临床效果满意。
一、资料和方法
一般资料：选取我院收治的UPJO患者21例，其中男性患者12例，女性患者9例。年龄在17到56岁不等，平均年龄27岁。所有患者入院前均有不同程度的腰部胀痛，病程3-21月，平均病程9月。对这21例患者进行B超检查，发现均有不同程度的肾积水，肾盂分离20-47mm，平均28mm。其中重度患者5例、中度患者12例、轻度患者4例。KUB联合IVU检查，显影良好者14例，延迟显影者7例，时间45-240min，平均90min。逆行造影均提示UPJO，狭窄段以下输尿管正常，肾盂扩张明显。有3例患者合并肾盂结石。21例患者，输尿管连接部狭窄症状和肾盂扩张明显，均无既往肾盂输尿管手术史。
方法：行气管插管麻醉，取健侧卧位，腰部抬高。在腋后线12肋缘下做2.5cm左右切口，并穿入10mm的Trocar，用血管钳分离基层肌肉到腰背筋膜处，注入空气，维持3-5min，放气去囊。在腋中线髂嵴上缘2cm处做皮肤切口，三切口各置入5mm或10mm的Trocar，为防止漏气，将三个切口进行缝合封闭。置入单孔通道，充入CO2气体建立气腹，气压保持在13-15mmHg，将手术器械从另外两个Trocar置入，根据患者实际情况选择操作方式。如患者有肾结石，术中一并取出，完全切除狭窄段时，远端输尿管纵向剪开约2cm，用吸收线进行缝合，先连续全层吻合输尿管背侧，再行前面开口处置入双J管，确定全部缝合，再进行较大部分肾盂吻合。确定没有活动性出血后，用吸收线间断缝合侧腹膜，吻合引流管，关闭切口。术后常规使用抗生素。48小时内无引流物后方可拔管。尿管留置5-8天，术后1月拔除双J管。
二、结果
21例患者均手术成功，没有中转至开放手术患者。术中有异味血管压迫4例、原发性肾盂输尿管连接部狭窄11例。手术时间在110-230min，平均140min；术中出血量在50-100mL，平均80mL，无脏器损伤和严重并发症发生，术后无尿漏。留置引流管3-9天，平均留置5天。术后住院时间6-13天，平均住院时间8天。双J管留置30-60天，平均37天，于膀胱镜下拔除。术后随访3-15个月，平均6个月，腰部疼痛症状消失，肾积水消失或减少。静脉尿路造影（IVU）复查16例患者吻合口无狭窄。术前显影延迟15-150min，平均65min。
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三、讨论
泌尿外科手术是日常生活中常见的手术类型，尤其是现代人们处于亚健康状态，免疫力低下，导致泌尿外科感染的发病率逐年增加。我国在泌尿外科技术及男性疾病的治疗上探索出先进的治疗方法，并创立了多项特色技术，经过数年科学技术的发展和最新科研技术成果的不断完善，国内多家医院成功解决了泌尿外科疾病治疗缺乏针对性、复发率高等传统瓶颈。腹腔镜手术作为一种微创技术，相比开放手术来说，具有创伤小、吻合好、住院时间短等优势，是泌尿外科一项重要的新技术。腹腔镜手术的成功率都在90%以上，但并不代表腹腔镜手术适合所有的泌尿外科疾病，而手术的成功与否不仅取决于医师的操作技能和熟练程度，还与患者自身疾病有很大关系。腹腔镜有一系列并发症，如出血、感染、腹膜损伤、胸膜损伤、高碳酸血症、皮缘坏死、静脉栓塞、肩部疼痛、失足等。
自1804年Phlip Bozzini制造出世界上第一架用烛光照明的膀胱镜，到1876年Max Nitze将光源加在膀胱镜尖端解决光源内移问题，再到1976年经皮肾镜取石成功，泌尿外科内镜技术一直在不断完善和进步。特别是近20年，工业现代化技术飞速发展，光学和电子学在医学领域的进步，以及辅助设备的不断完善，使得泌尿外科内镜技术不仅可以直接观察并处理上尿路疾病，还可以诊断和治疗下尿路疾病。内镜技术是现代泌尿外科发展的标志，改变了传统单靠手术治疗的泌尿外科疾病模式。内镜治疗属于微创治疗，是最理想的低侵袭手术。21世纪的泌尿外科随着时间的推移，内镜手术将会成为常规手术，是一项重大的技术革命。
肾盂输尿管连接部狭窄的治疗原则如下：①因肾盂连接部狭窄或其他肾后因素梗阻导致肾损伤者应积极进行手术；②如有肾功能不全，而肾盂连接部狭窄导致病情严重时，需积极手术；③已有肾盂输尿管狭窄，但导致肾功能不全症状加重的原因不明时，慎重手术；④并非肾盂输尿管狭窄导致的肾功能不全时，禁止行肾盂成形术；⑤如有一侧肾积水严重，肾实质性病变，而对侧无病变时，应行病变侧肾脏切除术；⑥双侧均有不同程度肾积水时，可先对一侧进行肾盂成形术，等症状稍微恢复后，再对另一侧行手术，这样可完成双侧肾盂输尿管成形术。
根据腹腔镜下间断式肾盂成形术，我们总结如下：①入路选择：部分学者认为腹腔入路比腹膜后入路有更大的侵袭性，对患者脏器有所损伤，术后尿瘘难以处理。除此之外，腹腔入路比腹膜后入路有更大的操作空间，对于初学者来说易掌握。腹膜后入路虽然操作空间小，但解剖UPJ入路直接，足以完成手术。②肾盂输尿管吻合：采用5-0可吸收线全层连续黏膜对黏膜的吻合方式，先对输尿管的上下两端进行缝合，随后置入双J管吻合。这是离断式肾盂输尿管成形术中难度较大的部分，对手术人员的操作能力、吻合确切、缝合打结技术都有较高的要求。近年来国外有中心采用腹腔镜下缝合器完成吻合，以追求更加精细的吻合效果。③肾盂积水合并结石的处理：先行肾盂或肾脏切开，取出结石，修剪肾盂成形，必要时行肾折叠成形，后做狭窄段切除。切除时需要注意输尿管长度，如输尿管长度不够，需要充分游离肾脏使肾盂位置下降以减少吻合口张力。Kawa等对28例UPJ患者行腹腔镜下间断式肾盂输尿管成形术，均未行肾盂修剪，术后效果良好，认为保留肾盂可能提供更充足的吻合长度，减少吻合口张力。
近年来，随着智能机器人的出现，机器人协助腹腔镜手术和远距离遥控手术已在临床逐渐展开，这也扩大了腹腔镜技术在泌尿外科的应用。临床医师需要严格控制术中不合理操作，注意降低并发症。腹腔镜手术本就比传统手术的操作空闲要小，因此需要建立合理规范的操作方法和途径，注意操作细节的掌握，减少并发症，保证患者的生命安全。
参考文献：
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论文作者:王红星
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第7期
论文发表时间:2018/5/25
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