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【摘 要】目的 研究双侧阴部神经阻滞麻醉在无保护会阴接生中的临床效果，以最大限度的减少产妇的损伤及疼痛。方法 本次研究随机选取2014年4月至2015年8月在我院待产的780例孕妇为研究对象。实验组380例，予以双侧阴部神经阻滞麻醉配合无保护会阴接生法。而对照组400例，用无保护会阴接生法。比较两组产妇的会阴完整性，会阴的裂伤程度及产妇产程疼痛的程度等。结果 两组产妇在会阴完整性、会阴裂伤程度、分娩时疼痛、产妇满意度上比较均有明显的差异性，P<0.05，具有统计学意义。结论 双侧阴部神经阻滞麻醉在无保护会阴接生法中能降低会阴裂伤程度，明显减轻产妇分娩时的疼痛。值得在临床中推广。
近年来，产科领域的专家们不断探索新的服务模式，倡导回归自然分娩。为减轻产妇的分娩痛苦，在临床上实行无保护会阴接生法。虽然经大量的临床实践证明，其在减少会阴裂伤的程度上有很好的效果[1]。但产妇第二产程的疼痛主要是由于子宫收缩，软产道及盆底被迫扩张、膨隆所致。我院妇产科在无保护会阴接生基础上，为减轻产妇在分娩过程中由于产道和盆底扩张所致的疼痛。使用双侧阴部神经阻滞麻醉，取得了满意的镇痛效果，使阴道、会阴松弛，缩短了第二产程[2]。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2014年4月至2015年8月在我院待产的780例孕妇为研究对象。年龄在20-35岁，孕周37-42周。随机分成2组。实验组380例，年龄最大35岁，最小23岁。对照组400例，年龄最大33岁，最小21岁。两组孕妇的一般情况资料比较无明显差异性（p>0.05），具有可比性。所有入选的孕妇均签署知情同意书，同意经阴试产，并满足阴道分娩的条件，单胎，头位，足月。骨盆测量及软产道发育正常，孕妇无任何并发症及合并症。孕期定期正规检查无异常。
1.2 方法
对照组采用无保护会阴接生法进行接生：当孕妇临产后，让有分娩经验的助产师陪伴孕妇，在临产过程中不断的给孕妇以心理上和感情上的支持。用通俗的语言给孕妇讲解分娩知识。引导孕妇采用与平时不同的呼吸来缓解其紧张和疼痛，如临产刚开始时用胸式呼吸深且慢，每一次宫缩开始，用鼻孔吸气，宫缩结束，再用嘴呼出。宫缩间歇停止。以转移其注意力，放松肌肉的紧张度，减少恐惧感。在宫缩间歇期，鼓励产妇进高热量食物如：巧克力、糖水等，给予体力上的支持。使其在亲属和陪护人员的鼓励和协助下，能顺利分娩。在第一产程中尽量减少医生和助产师的医疗干预和阴道检查次数，来减少阴道及宫颈水肿的发生。严密观察胎心及宫缩情况。第二产程则取半卧位，在宫口开全后孕妇不想用力时，不让孕妇用力。避免孕妇因过早用力造成身心疲惫及宫颈水肿，从而引起难产的发生。当抬头拨露时耐心等待会阴充分扩张，直至胎头拨露2*3cm会阴后联合紧张时，一只手于胎头上方，宫缩时控制胎头娩出，速度以每次胎头露出阴道外口的直径不超过1cm为宜。待双顶径到达外口时，嘱产妇张口哈气，避免用力。于宫缩间歇期指导产妇用力均匀，缓慢娩出胎头，等待自然复位。等待下一次宫缩时再缓慢娩出胎肩。
观察组采用双侧阴部神经阻滞麻醉配合无保护会阴接生：观察组孕妇在临产后及第一产程中指导同上述的对照组。观察组在第二产程。胎头下降至棘下+3cm时开始实行阴部神经阻滞麻醉，孕妇取膀胱截石位，常规消毒外阴，接生者站在孕妇右侧再次用碘伏棉球消毒阴部三遍。用2%利多卡因10ml+生理盐水10ml吸入20ml的注射器中，一手的中、食指伸入阴道，触及坐骨棘及骶棘韧带，用12.5cm的阻滞长针连接到注射器上，自坐骨结节与肛门间的中点处注射一小皮丘，进针向坐骨棘尖端内侧约1cm处穿过骶棘韧带，有落空感后抽吸无回血注入15ml。然后边退边回抽无血液，边注入剩余的药液。退出针头后用手反复按摩阻滞麻醉部位5分钟，以充分吸收，弥散，来达到效果的最大化。对侧同法操作。接生过程同对照组。
1.3 观察指标
观察两组产妇产程疼痛的程度，会阴裂伤的程度及满意度。（1）产程的疼痛评定按照WHO规定的疼痛分级标准产痛为4级[3]：0级为表情自如，无疼痛或稍有不适；Ⅰ级为诉腰腹部轻微疼痛，不影响休息；Ⅱ级为腰腹部疼痛明显，但仍能耐受，常伴有汗出，呼吸急促、睡眠受到干扰；Ⅲ级为强烈的腰腹部疼痛，不能耐受，多伴有喊叫，辗转不安，甚至哭闹等。（2）会阴裂伤的标准：0级为会阴完整。Ⅰ级为会阴皮肤，皮下组织及粘膜损伤。Ⅱ级为裂伤累及骨盆底肌肉和筋膜。Ⅲ级为肛门内括约肌全部或部分断裂。（3）病人的满意度。
1.4 统计学处理 采用SPSS13.0对实验数据进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x²检验，且以P<O.O5为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组孕妇在分娩时疼痛和满意度分析
从以下表格中可以看出，实验组和对照组的产妇在疼痛程度上和患者满意度上，两组比较有明显差异性（P<0.05），有统计学意义。详见表1。
2.2 两组产妇分娩后会阴裂伤情况分析
从以下表格中看出，两组产妇在会阴裂伤情况上比较有明显差异性（P<0.05），具有统计学意义。详见表2。
3 讨论
3.1 采取麻醉的优点
（1）无保护会阴接生法最大的优点是产妇能在自然、舒适、低创的情况下分娩，会阴的裂伤表浅整齐，利于修复和愈合[4]。最大的特点是从胎头拨露到着冠均能有效控制胎头的娩出，使会阴能够充分扩张增加会阴的弹性[5]。我们在此基础上采用双侧阴部神经阻滞麻醉明显减轻了产妇分娩过程中产痛，加速了胎儿的娩出。从本次研究结果看，产妇在第二产程中采用双侧阴部神经阻滞麻醉的无保护会阴接生相对单纯用无保护会阴接生，明显降低了产妇在第二产程中的疼痛。如果临床上麻醉满意，则阴道、阴唇、会阴、肛门区均可达到良好的松弛，裂伤的程度更加表浅。患者的满意度得到显著提高。尤其在胎头位置异常经阴道胎头旋转术和检查产妇阴道裂伤情况时更能很好的处理。值得在今后的接生中推广应用。
（2）阻滞阴部神经的重要标志为坐骨棘和骶棘韧带，临床上容易寻找。因此，本法操作简单，发挥作用迅速。对宫缩无影响，对胎儿较安全，易于掌握应用。与硬膜外麻醉分娩镇痛相比危险性小，孕妇痛苦少，且可采取自由体位，不必担心麻醉导管脱出而影响效果。且本法采取的药物是利多卡因不会引起局部麻醉药中的循环型的毒性反应发生，因心脏有可以很好地耐受利多卡因的作用[2]。
（3）产妇进入第二产程时。来自产道及盆底的机械刺激，经阴道神经并通过骶2-4神经传入脊髓，引起疼痛。有的孕妇因恐惧会阴部裂伤或缝合时疼痛而选择剖宫产。采取双侧阴部神经阻滞麻醉避免了产妇会阴缝合时的疼痛，从而降低了剖宫产率。同时减少了病人在缝合会阴伤口时，因采用局部麻醉所引起的阴部水肿而影响伤口的愈合。
3.2 麻醉过程中注意的问题
（1）双侧阴部神经阻滞麻醉也可以采取经阴道途径。但需排除阴道炎症及传染病后再实施，并且要严格消毒外阴及阴道，防止上行感染而引起腰大肌和臀大肌下脓肿。
（2）麻醉药物的剂量。0.5%-2%利多卡因的剂量应控制在500mg以下为宜[2]。且每次用注射器注药之前，必须常规回抽活塞证实无血回流方可注药，切忌将局部麻醉药注入血管或注入错误的部位。穿刺时找准部位一次成功，避免反复穿刺引起血肿、感染等并发症。
3.3 阴部神经阻滞麻醉配合无保护会阴接生法，即解决了孕妇第二产程“产痛”的问题，又倡导了回归“自然分娩法”。降低了产妇分娩时的会阴侧切率[4]。是一种适应人性化的助产行为，并对降低剖宫产率起到积极作用。值得推广。
参考文献：
【1】 韩清 108例产妇无保护会阴接生法减少会阴裂伤程度的分析[J]. 中国医药指南，2013，28（11）：192-193.
【2】 闫素文，杨品. 阴部神经阻滞麻醉在分娩镇痛中的应用[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2000，16（2）：76.
【3】 刘新，单鑫，刘会平，等，改良会阴裂伤修补及不同术前处理的临床效果分析[J].临床军医杂志，2012，40（4：）：878-879.
【4】 钟雪梅，刘军. 浅谈顺产接生不侧切的体会[J].中外健康文摘，2012，9（39）：185-186.
【5】 李晓红，李晓楠，刘锦玉，等.阴道分娩产妇裂伤相关因素分析[J].国际护理杂志，2010，29（9）：1309-1312.
论文作者:李淑华
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第11期
论文发表时间:2016/9/26
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