【摘要】目的：探讨乳腺癌保乳术后两种不同放疗方式的剂量学特点及危及器官受照体积。方法：2016年1月-2016年12月在我院接受保乳手术早期乳腺癌患者30例，根据术中是否放置银夹标记，其中15例行瘤床同步推量放疗，15例行瘤床电子线补量放疗，运用剂量体积直方图来评价靶区适形度、均匀性和正常组织受照剂量及体积。结果：瘤床同步推量和电子线补量计划中CTV和CTVTb适形度和均匀性差异有统计学意义；肺脏V20和V10、心脏V30和V10，以及对侧乳腺最大照射剂量和平均照射剂量均无统计学意义。结论：瘤床调强同步推量放疗在瘤床靶区适形度和均匀性方面优于瘤床电子线补量放疗，且能够减少患者住院天数，临床上值得推广。
【关键词】乳腺癌；同步推量放疗；电子线补量放疗
放射治疗是早期乳腺癌保乳治疗的重要组成部分[1]。随着调强放射治疗（IMRT）在乳腺癌治疗的应用，所谓的瘤床调强同步推量技术（SIB）在保乳术后放疗中逐渐被应用[2-3]。本研究主要是应用三维治疗计划系统对同一病例比较瘤床调强同步推量与电子线补量（SBT）计划的剂量分布、肺、心脏受照剂量和体积之间的差异，评价SIB技术的剂量优势以及适应症。
1 资料与方法
1.1入选标准 选择2016年1月-2016年12月在我院行乳腺癌保乳术的患者，瘤体处均放置银夹，分期为 T0 ～ 2N0 ～ 1M0期，病理类型均为浸润性乳腺癌。共选择30例，年龄在37-57岁间，中位年龄47岁，其中左侧15例，右侧15例。
1.2体模制作与CT定位 患者取仰卧位，双上肢交叉抱头，在患侧乳腺用铅丝标记分界，用热塑网膜体位固定。嘱患者平静呼吸，应用CT模拟机扫描，范围从下颌骨下缘至肝下缘，扫描层厚5 mm，并将图像传至医生工作站，勾画靶区。
1.3 勾画靶区及危及器官 靶区包括患侧乳房完整的乳腺组织，边界界定为：上界在胸廓入口，下界为乳房下1～2cm，底部不超过胸壁，前界不超过皮肤，内界胸骨中线，外界腋中线。胸壁和全乳腺定义为瘤床靶区(CTV)，银夹所标记的范围外扩1. 0～1. 5 cm为瘤床靶区(CTVTb)。危及器官包括肺脏、心脏、对侧乳腺、肝脏等。
1.4 放射治疗计划设计 对于瘤床调强同步推量计划CTV处方剂量为50.4Gy/28f（1.81Gy/次），CTVTb处方剂量为60.2Gy/28f（2.15Gy/次）。对于电子线补量计划CTV处方剂量为50Gy/25f（2.0Gy次），CTVTb处方剂量为10Gy/5f（2.0Gy次），均设5个野照射。
1.5评价指标 采用DVH图进行综合评价：
⑴用VCTV（乳腺靶区容积）和VCTVTb（瘤床靶区容积）以及VCTVTb／VCTV，来反映乳腺靶区和瘤床靶区之间的比例；
⑵重要器官的受照体积及剂量：SIB组和SBT组均采用肺脏受到≥20Gy剂量照射时的体积V20及≥平均剂量照射的体积来反映患侧肺脏受照体积；采用心脏受到≥30Gy剂量照射时的体积V30及≥平均剂量照射的体积来反映心脏受照容积和剂量。
⑶两种放射治疗计划靶区的适形指数：指治疗体积与计划靶体积之比。[4]V95% /VPTV，Vptv为PTV体积。适形指数越接近1说明适形程度越高。
⑷靶区的均匀性：计算方法[5]为TH=（靶区最大剂量-最小剂量）／靶区最大剂量。TH值越接近1说明均匀程度越高。
1.6 统计分析 采用SPSS17.0软件进行数据分析。计数资料比较用卡方检验，计量资料比较用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 重要器官的受照体积及剂量 SIB和SBT比较，肺V20和肺V10两组间差异无统计学意义（P=0.372和P=0.728）；心脏V30和V10两组间差异无统计学意义（P=0.476和P=0.216），见表1。
表1 瘤床X线同步推量和电子线补量对肺脏和心脏受照射体积百分比比较（?x±s，%）
对侧乳腺照射量和肝脏照射量两组间差异无统计学意义（P=0.331和P=0.815），见表2。
表2 两种放疗方式对肝脏和对侧乳腺受照剂量比较（?x±s±s，cGy）
2.2 两种放射治疗靶区的适形指数和均匀性
全乳腺和瘤床适形指数CI两组间差异有统计学意义(P=000和P=000)，全乳腺和瘤床不均匀指数H I两组间差异也有统计学意义，(P=000和P=000)，见表3。
表3 瘤床调强同步推量和电子线补量方式靶区适形度和均匀性比较（?x±s）
3 讨论
在早期乳腺癌保乳治疗中，放射治疗发挥了重要的作用[6]。随着放疗技术的进展，SIB开始在临床上应用。该技术应用于早期保乳术后术区放置银夹的患者，其理论基础是在实现全乳腺调强放疗的同时完成瘤床的加量照射。施照的方式是把术中放置银夹所界定的瘤床作为CTV之一。实施全乳剂量分割为1.8Gy/次，瘤床分割为2.15Gy/次，在全乳照射达到50.40Gy时，瘤床也达到了60.20Gy［7-8］，放疗结束后不进行电子线补量。Hans Paul[9]等对30例早期乳腺癌保乳患者分别制定瘤床调强同步推量(SIB)和瘤床电子线补量放疗(SBT)计划,比较两种计划的剂量学参数，结果显示肺脏受到肺脏受到≥20Gy剂量照射时的体积V20以及肺脏受到≥平均剂量照射时的体积和心脏受到≥30Gy剂量照射时的体积V30和受到≥平均剂量照射时的体积差异均有统计学意义（P﹤0.001）。
本研究应用三维治疗计划系统比较两种计划的肺、心脏受照体积之间的差异，结果显示瘤床同步推量放疗可使肺脏受到20Gy剂量照射时的体积降低，但对肺脏受到10Gy剂量照射时的体积无明显降低作用；心脏V30和V10瘤床同步推量与电子线补量组比较，两组间无统计学意义，这与文献报道一致。[10-11]
由于乳腺癌保乳术后患者患侧与对侧乳腺癌发生也存在关联，因此放疗期间对侧乳腺手照射的剂量也需密切关注。通过本研究可见，SIB和SBT组相比较，对侧乳腺受照射剂量SBT组较低，但差异无统计学意义。
由本研究得出，保乳术后乳腺癌患者放疗过程中，瘤床同步推量放疗可使瘤床靶区的均匀性以及适应性得到很好的改善，SIB组肺受量较低，但差异无统计学意义。心脏受量及对侧乳腺受量差异均无统计学意义。SIB方案相比SBT方案能够减少患者住院天数，临床上值得推广及进一步研究。
参考文献：
[1]Bahrainy M，Kretschmer M，J ost V，et al．Treatment of breast cancer with simultaneous integrated boost in hybrid plan tech-nique:Influence of flattening filter-free beams［J］.Strahlenthe Onkol，2016，192(5): 333 － 341．
[2]A.Fiorentino, R.Mazzola, F Ricchetti, et al. Intensity modulaited radiation therapy with simultaneous integrated boost in early breast cancer irradiation. Report of feasibility and preliminary toxicity. Cancer Radiotherapy.2015；19（5）：289-294.
[3]杨永净，曹玲，赵玲等.早期乳腺癌保乳术后全乳大分割照射同步瘤床加量的近期疗效研究，中华医学与防护杂志，2014，34（10）：763-765.
[4] Vincent W.C.Wu,Dora Antes L.W Kwong, Jonathan S.T et al. Target dose conformity in 3-dimentional conformal radiotherapy and intensity modulated radiotherapy. Radiotherapy and Oncology, 2004, 71: 201-206.
[5] Christine E, Kyle Antes M.S.a, Michael Darby C.M.D.et al.Comparison of 2D conventional, 3D conformal, and intensity-modulated treatment planning techniques for patients with prostate cancer with regard to target-dose homogeneity and dose to critical, uninvolved structures. Medical Dosimetry, 1999, 24: 255-263.
[6] Aly MM，Abo-Madyan Y，Jahnke L，et al． Comparison of breast sequential and simultaneous integrated boost using the biologically effective dose volume histogram (BEDVH)［J］．Radiat Oncol，2016，11:16．
[7] 李益坤，刘海，王晓萍，等．螺旋断层放疗与常规调强放疗在乳腺癌保乳术后同步推量中的剂量学比较［J］．临床肿瘤学杂志，2013,18(7):648－651．
[8] 侯海玲，李瑞英，朱 莉，等．早期乳腺癌保乳术后瘤床同步加量短程放疗临床观察［J］．中华放射肿瘤学杂志，2012,21(6):526－529．
[9] Hans Paul L，Wil V.D，John H.M，et a1．Three—dimentional conformal Simultaneously integrated boost technique for breast—conserving radiotherapy．Int J Radiation Oncology BiolPhys 2007：68：1018—1023．
[10] 李楠，李光，赵欣宇等．乳腺癌保乳术后切线野照射于瘤床同步整合补量调强放射治疗的剂量学区别．中国医科大学学报，2011，40(7)：635—637．
[11] 李建彬，马志芳，卢洁等．乳腺癌保留乳房术后瘤床同步x射线和电子线整合补量调强放疗剂量研究．中国放射医学与防护杂志，2006，26(5)：479—452．
论文作者:阿迪娜?贾库林，曹茜，加尔宝?吐尔德, 通讯作者：木妮热?
论文发表刊物:《医师在线》2017年12月上第23期
论文发表时间:2018/3/13
标签：剂量论文; 乳腺癌论文; 体积论文; 乳腺论文; 统计学论文; 肺脏论文; 术后论文; 《医师在线》2017年12月上第23期论文;