1青州市人民医院；2 寿光市中医医院
摘要：目的 探讨自拟中药结合心理干预对乳腺癌术后患肢水肿及生活质量的影响。方法 将166例气虚血瘀型乳腺癌术后患肢水肿患者随机分为2组，对照组83例采用氢氯噻嗪25mg+空气波压力泵治疗+常规护理，研究组在对照组的基础上给以中医辨证内服外敷和心理护理，2组治疗时间均为8周。观察2组治疗前后视觉模拟（VAS）疼痛评分、上肢淋巴水肿严重程度、抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）评分、生活质量评分。结果 2组治疗后VAS评分与治疗前相比较均显著降低（P＜0.05），且研究组与同期对照组相比较均显著降低（P＜0.05）；2组治疗后水肿严重程度均显著降低（P＜0.05），且研究组治疗后水肿严重程度缓解情况优于对照组（P＜0.05）；2组治疗后水肿严重程度均显著降低（P＜0.05），且研究组治疗后水肿严重程度缓解情况优于对照组（P＜0.05）；2组治疗后生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况评分与治疗前相比较均显著升高（P＜0.05），且研究组与同期对照组相比较均显著升高（P＜0.05）；研究组护理满意率显著高于对照组（P＜0.05），平均住院时间和平均住院费用显著低于对照组（P＜0.05）。结论 中医辨证自拟中药内服外敷联合心理护理可促进乳腺癌术后淋巴水肿患者水肿消退，减轻临床症状，缓解其不良心理情绪，提高生活质量，降低医疗费用，提高护理满意率，值得临床推广应用。
关键词：乳腺癌；上肢淋巴水肿；中医辨证；心理干预；生活质量
乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，手术是乳腺癌的主要治疗方式，可延长患者生命，具有肯定疗效，但手术过程中腋窝淋巴结清扫术可破坏淋巴网导致高蛋白液体回流受阻，导致术后淋巴水肿，影响患者康复[1]。乳腺癌术后3年上肢淋巴水肿的发生率约为35%，5年内发生率约为42%，患者需要忍受外观异常、功能障碍、反复感染及乏力等痛苦，加重了患者的恐惧、焦虑、抑郁等情绪反应，降低了生活质量[2]。手法引流、绷带加压包扎、躯体煅炼、皮肤护理等是防治乳腺癌术后淋巴水肿的常用方法，但疗效仍不尽人意，有学者尝试中医辨证用于淋巴水肿治疗，取得良好效果[3]。本研究中，笔者采用中医辨证施治联合心理护理用于乳腺癌术后患者水肿，探讨中医药联合心理护理在乳腺癌术后患者水肿中的应用价值，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 纳入标准 ①经病理学证实符合乳腺癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的诊断标准，单侧病变，并行乳腺癌根治，术后并发水肿，采用周径测量法，对患者术前及术后健患肢鹰嘴上10cm及鹰嘴下5cm两个点测量，采用公式L=（患侧随访时上肢周径-患侧术前周径）-（健侧随访时周径-健侧术前周径），以L＞2cm定义为水肿[4]；②年龄≥18岁，女性患者；③预计生存期＞6个月；④符合气虚血瘀的辨证分型标准：神疲懒言，面色萎黄，声低气短，患肢肿胀呈黯紫色，麻木发凉，舌暗红或淡紫，苔薄白，脉沉涩无力[5]；⑤治疗前4周及治疗过程中未进行放化疗治疗；⑤患者对研究知情并签署知情同意书。
1.2 排除标准 ①双侧乳腺癌或伴术后复发转移者；②上肢残疾患者；③合并胸肌间积液或切口感染所致水肿者；④合并严重心、肝、肾、血液系统障碍或低蛋白血症者；⑤患肢部位破溃，无法采用中药外敷者；⑥不符合气虚血瘀的辨证分型；⑦血栓、瘤栓所致上肢水肿；⑧精神疾病或认知障碍，不能配合研究者。
1.3 一般资料 选择2011年1月至2016年12月在我院就诊的乳腺癌术后淋巴水肿患者166例进行研究，采用随机数字表法将患者分为对照组和研究组各83例。对照组83例，年龄29～72（44.32±13.27）岁；发病部位：左侧45例，右侧38例；体质量指数（25.08±2.16）kg/m2；T分期：T1期39例，T2期31例，T3期14例；腋窝淋巴结清扫方式：Ⅰ/Ⅱ水平64例，Ⅲ水平19例；乳房切除方式：部分切除47例，全切36例；文化程度：小学及以下21例，初中26例，高中18例，大专及以上18例；确诊时月经状态：绝经前53例，绝经后30例；病理类型：浸润性导管癌76例，其他7例。研究组83例，年龄26～71（43.97±12.54）岁；发病部位：左侧48例，右侧35例；体质量指数（24.86±3.11）kg/m2；T分期：T1期37例，T2期36例，T3期10例；腋窝淋巴结清扫方式：Ⅰ/Ⅱ水平62例，Ⅲ水平21例；乳房切除方式：部分切除45例，全切38例；文化程度：小学及以下23例，初中27例，高中16例，大专及以上17例；确诊时月经状态：绝经前51例，绝经后32例；病理类型：浸润性导管癌77例，其他6例。2组患者年龄、发病部位、体质量指数、T分期、腋窝淋巴结清扫方式、乳房切除方式、文化程度、确诊时月经状态、病理类型等一般资料相比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。临床研究严格遵循赫尔辛基宣言中人体医学研究的伦理原则，研究方案经我院伦理委员会审核批准。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组患者入组后给予口服氢氯噻嗪+空气波压力泵治疗+常规护理，给予氢氯噻嗪片（河北东风药业有限公司，批准文号：国药准字H13021871，规格：25mg）25mg口服，空气波压力泵治疗采用Model701E型空气压力泵治疗仪，采用4孔气体压力袖，最初压力设定为30mmHg，最大压力设定为80mmHg，充气间隔10s，治疗时间20min，2次/日，治疗时间8周，给予对照组常规护理，包括健康教育、饮食护理、手部皮肤护理、徒手淋巴按摩、提高患肢、指导患者进行患肢爬墙、摸耳运动等。研究组患者在对照组的基础上给予中医辨证口服外敷+心理护理，内服方剂采用自拟方剂：黄芪、当归、鸡血藤各15g，丹参、茯苓各12g，桃仁、桑枝各8g，冬瓜皮10g，丝瓜络5g，水煎至200mL，早晚分服，外敷方剂采用黄芪20g，茯苓30g，红花10g，车前子20g，水煎至500mL，水温33～37℃，采用纱布蘸取药液外敷患肢，30min/次，2次/d。
1.4.2 心理护理
1.4.2.1 详细的心理评估 收集患者一般资料包括经济状况、家庭状况、年龄、性格、情绪、职业、文化程度等一般资料，评估患者家庭关系和社会成员、朋友等支持系统，评估患者的心理状况，制订合理的心理护理措施。
1.4.2.3 建立良好护患关系 主动热情接待患者，向患者讲解乳腺癌术后淋巴水肿的相关知识，使其了解淋巴水肿与肿瘤复发和转移并无直接关系，消除患者对肿瘤的恐惧，同时介绍目前治疗淋巴水肿的方式及配合治疗的重要性。
1.4.2.4 典型病人现身说法 请治疗后水肿缓解的患者现身说法，增强患者治疗的信心。
1.4.2.5 针对性心理干预 针对患者的心理状况进行评估，积极与患者、家属进行交流、沟通，与患者家属一起针对性心理疏导：①紧张恐惧型患者，加强宣教，介绍有关乳腺癌术后淋巴水肿的相关知识，强调淋巴水肿并不可怕，正要通过适当综合治疗措施，多能取得良好效果；②抑郁焦虑型患者，多关心、体贴患者，多与之交流，鼓励患者将抑郁的情绪发泄出来，尽量使其放松，多使其与成功患者交流，增强患者治疗的勇气和信心，协助患者解决实际困难；③悲观绝望型患者，此类患者文化层次较高，年龄较轻，对疾病有一定认识，对术后体型改变敏感度高，应给予同情关系，除要介绍淋巴水肿的干预方式及治疗效果外，还应注重解释外表缺陷可一定程度弥补，增强其自信心，使其积极配合治疗，避免使用命令、生硬的词语和准备好的说教方式；④指导家属多关心、体贴患者，帮助患者完成治疗。
1.5 观察指标 ①患者疼痛评分 治疗前后采用视觉模拟法（VAS）评价患者患肢疼痛程度，以0分为无疼痛，10分为剧烈疼痛，得分越高说明疼痛程度越剧烈。②观察治疗前后淋巴水肿严重程度，参照《乳腺肿瘤学》标准[6]拟定：轻度水肿指L＞2cm但＜3cm，多限于上臂近端；中度水肿指L值为3～6cm，水肿范围影响整个上肢，包括前臂和手背；重度水肿指L＞6cm，皮肤硬韧，水肿波及整个上肢包括手指，整个上臂和肩关节活动严重受限。③心理状态评估 治疗前后采用抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）评估患者的抑郁、焦虑情绪，SAS和SDS评分得分越高说明焦虑或抑郁程度越重。④生活质量评估 所有患者治疗前后采用乳腺癌患者生存质量测定量表（FACTB）进行评测，FACTB量表包括生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况等4个纬度，得分越高表明生活质量越高。⑤护理满意度 患者出院前采用采用自制护理满意度量表对患者进行护理满意度评价，量表包括病房环境、护患交流、护理技术、获得帮助等4个纬度20个问题，每项问题根据满意程度赋分1～5分，≥90分为非常满意，75～89分为满意，60～74分为基本满意，＜60分为不满意，非常满意和满意患者所占比例为护理满意率。⑥观察2组平均住院时间和住院费用。
1.6 统计学方法 本研究所有数据均输入Excel建立数据库，采用SPSS23.0进行统计学数据处理，计量资料采用均数±标准差（ ）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组治疗前后患肢疼痛评分 2组治疗前VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；2组治疗后VAS评分与治疗前相比较均显著降低（P＜0.05），且研究组与同期对照组相比较均显著降低（P＜0.05）。见表1。
2.4 2组治疗前后生活质量评分 2组治疗前生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况评分相比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；2组治疗后生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况评分与治疗前相比较均显著升高（P＜0.05），且研究组与同期对照组相比较均显著升高（P＜0.05）。
2.5 2组护理满意度比较 研究组护理满意率高于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义。
2.6 2组平均住院时间和住院费用比较 研究组平均住院时间、平均住院费用均显著低于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义。
3 讨论
乳腺癌术后上肢淋巴水肿发病率与多种因素有关，年龄增加、BMI增加、腋窝清扫范围过大、术后接受放疗、术后出现伤口愈合并发症等均可增加上肢淋巴水肿的发生率。淋巴水肿可引起患肢肿胀、沉重感、疼痛、麻木等不适症状，导致患肢功能障碍，患者需要忍受患肢外观异常、功能障碍、反复感染和乏力等诸多痛苦，严重影响患者术后的生活质量水平。乳腺癌术后上肢淋巴水肿的原因是主要因为头静脉结扎血液回流障碍及淋巴结清扫所致淋巴路堵塞，导致组组织液积聚于组织间隙，晚期甚至出现丹毒及淋巴管炎。乳腺癌患者根治术后上肢淋巴水肿术后1月即可发生，2年内随时间延长发生率逐渐增加，2年以后仍有缓慢增加的趋势。乳腺癌术后
乳腺癌术后淋巴水肿尚缺乏特异性治疗方法，其治疗和预防是国际性难题，国际淋巴学性学会建议采用包括加压包扎、手法按摩引流、运动煅炼等方式的综合物理治疗作为上肢水肿的治疗方案。梯度压力治疗仪由包裹肢体的袖套和用于充气的气体控制主机组成的气体梯度系统，通过远端到近端的依次充气、膨胀、放气过程，大面积按摩挤压深层组织，增加组织的血液循环，增加组织液、淋巴液回流，从而达到减轻患肢水肿的目的。徒手淋巴引流按摩不同于深部肌肉按摩，通过浅表淋巴按摩，由近心端到远心端依次抚摩，将瘀积的淋巴液推回血液中，促进淋巴液回流。氢氯噻嗪为利尿药，可抑制运端小管前段和近端小管对氯化钠的重吸收，增加运端小管和集合管的Na+-K+交换，发挥利尿排钠的作用，减轻上肢淋巴水肿。
中医无乳腺癌术后淋巴水肿之病名，多将其归于“水肿”、“脉痹”等范畴，认为患者体内正气不足，痰、瘀、毒、邪结聚而成乳腺癌，手术和术后放化疗损伤脉络，耗伤气血，气虚不能推动血气及运化水湿，导致水湿内停，瘀阻脉络而致上胀肿胀，津液留滞则留发为水肿，气虚血瘀为重要证型，治宜补气通络、活血化瘀、利湿消肿。本研究中我们针对气虚血瘀型淋巴水肿患者采用拟方剂治疗，内服方中黄芪为经典补益药，可益气利水消肿，当归补血活血，丹参活血通经止痛，鸡血藤活血舒经，桃仁活血逐瘀，丝瓜络通经活络、利尿消肿，茯苓健脾益气、利水渗湿，桑枝祛风湿、通经络、行水气，冬瓜皮利尿消肿，全方共奏补气活血、利水消肿之功效；外敷方剂中黄芪益气利水消肿，茯苓健脾利水渗湿，红花活血化瘀止痛，车前子功专利水，全方益气活血、利湿消肿。外敷可使药物有效成分直接作用于患处，加速药物吸收，优化治疗效果。
参考文献：
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[6]李树玲.乳腺肿瘤学[M].北京：北京科学技术文献出版社，2000：422-693.
论文作者:张建波1,陈君涛2,马金辉2
论文发表刊物:《健康世界》2017年第5期
论文发表时间:2017/5/4
标签：水肿论文; 患者论文; 淋巴论文; 术后论文; 乳腺癌论文; 上肢论文; 状况论文; 《健康世界》2017年第5期论文;