殷芹
（南京大学附属鼓楼医院消化科江苏南京210008）
【摘要】目的：探讨贲门失弛缓（achalasiaofcardia，AC）患者行经口内镜下肌切开术(peroralendoscopicmyotomy，POEM)术常见并发症的观察及护理措施，提高手术成功率。方法：回顾性分析2013年5月到2014年5月住院的29例AC患者并发症的发生情况，总结观察及处理并发症的经验。结果：POEM术并发症有感染、气体相关并发症，隧道内出血、胸痛和食道粘膜安全瓣破裂伴胸腔积液等。结论：术前充分准备，术中密切配合，术后加强生命体征监测、出血的观察、患者体格的检查、基础护理等护理措施有利于并发症的早期发现和及时处理，提高手术成功率。
【关键词】 经口内镜下食管环形肌切开术；贲门失弛缓；并发症；护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0097-02
AC是一种病因未明的食管下段括约肌(loweresophagealsphincter，LES)运动功能障碍性疾病，其每年患病率约为10/100000,发病率约为1/100000［1,2］，主要特点为吞咽后LES松弛障碍，以致食物不能顺利进入胃内，产生滞留，从而出现一系列症状［3］，严重影响患者生命质量。AC常用治疗方法有肉毒素注射（botulinumtoxininjection，BTI）、球囊扩张（balloondilation，BD）和Heller肌切开（HM）。这些方法存在患者痛苦大，并发症多，费用高，不能有效长期缓解病情等缺点。2010年日本学者Inoue等[4]首次报道POEM成功治疗17例AC患者以来,POEM作为新兴的微创技术，短期术后疗效显著,适用人群广,损伤小,术后恢复时间少,死亡率低，并取得了令人满意的近期疗效。但是，POEM操作精细，对术者ESD技术水平要求高，术后存在出血、皮下气肿、粘膜破裂等并发症的问题，本文总结现29例AC患者行POEM术并发症的预防和护理进行总结，现报道如下：
1.临床资料
1.1一般资料
选取2013年5月～2014年5月29例住院AC行POEM术患者，男13例，女16例；年龄14～72岁；病程3月～32年，主诉均为不同程度的吞咽困难，伴有胸骨后不适18例，进食后呕吐11例，体重下降19例，反酸12例。食管钡餐可见“鸟嘴征”，胃镜检查排除了食管下段或者贲门部肿瘤引起的假性贲门失弛缓症，食管测压表现为食管体部蠕动减弱，下食管括约肌松弛障碍，手术时间35～65min。住院天数6～10天，1例患者并发食管粘膜安全瓣破裂伴胸腔积液住院40天。术后随访1～3月，所有患者治疗效果满意。
1.2手术方法
患者均行气管插管全身麻醉，二氧化碳气泵供气，胃镜前端加透明帽，进内镜观察贲门口距门齿的距离，距胃食管连接部近端8cm～13cm处用海博刀做一2cm宽的黏膜切口以显露黏膜下层，海博刀沿黏膜下层自上而下分离制造平行于食管的隧道。胃镜直视下，用海博刀在隧道口下方1cm～2cm自上而下纵行切开环形肌至贲门下方2cm～3cm，保留纵行肌完整，对于创面出血点随时电凝止血，完整切开环状肌后，将黏膜下“隧道”内和食管腔内液体吸尽，冲洗创面并电凝创面出血点和小血管，退镜至黏膜层切口，多枚钛夹对缝黏膜层切口。
1.3结果
29例患者中，15例发生感染，17例主述胸痛，1例在术中隧道内大量出血，5发气体相关性并发症，其中明显见脸部肿胀2例，见阴囊肿胀1例，1例食管粘膜安全瓣破裂伴胸腔积液，经严密观察、及时采取相应措施及对症处理后均痊愈出院。
2.并发症的护理
2.1感染
（1）感染预防。①术前监测患者体温，查血常规，在正常范围内，方可手术。贲门失弛缓症患者内镜检查常见的表现是食道潴留，潴留物误吸易导致吸入性肺炎、潴留物发酵可导致内镜治疗创面感染［1］，故术前清除食道内残渣至关重要，嘱患者术前3天进流质，术前1天禁食并行胃管置入至食道（成人一般30～45cm），用温生理盐水反复行食道冲洗5～6次，1次/h，以清除食道内残渣，冲洗间隙期，胃管外接负压吸引器，观察引流液颜色，有无残渣引流出，以判断冲洗效果。术前30min拔出胃管。②术中严格进行无菌操作，食管黏膜裂口的创面严密夹闭，防止微小穿孔引起的食管黏膜下层感染。由于患者手术是在全麻下进行，手术过程中注意对患者加盖棉被，注意保暖，防止受凉。（2）感染的观察及护理。①术后密切观察体温变化，术后24小时抽取血常规观察血象情况，体温37.3～38.5℃予物理降温，大于38.5℃予药物治疗并抽取血培养检查。②禁食期间，做好患者口腔护理，预防二重感染。（3）本组患者14在术后2～3天体温恢复正常，1例患者由于出现食管胸膜瘘，在置入食管支架，胸腔闭式引流，抗生素治疗同时予碳酸氢钠漱口，术后10天体温恢复正常。
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2.2胸痛
倾听患者的主诉，观察患者胸骨后疼痛程度，讲解疼痛与食管较长距离环形肌全层切开有关，轻者指导其放松心情，术后口服磷酸铝凝胶，中重度疼痛在可予镇痛药止痛，必要时行胸部CT检查排除急腹症和穿孔。本组17例患者胸痛持续1～2，在口服磷酸铝凝胶后，13例疼痛缓解，4例在予曲马多0.1g肌注后疼痛缓解。
2.3出血
（1）护士在术前详细询问患者有无服抗凝药物史，是否有出血倾向。对于平时服用降压药的患者，嘱其按麻醉师的指导服药使血压降至可控水平，减轻术中出血风险[5]。术中，术后进行心电监护监测生命体征，密切观察脉搏，血压情况，术后嘱患者绝对卧床休息2天，同时观察患者有无呕血、黑便，术后带入胃肠减压管的患者注意观察引流液的颜色，妥善固定引流管，防止脱落，详细讲解胃肠减压管的重要性。本组患者1例在术中出现隧道内大量出血，约600～800ml，患者出现血压下降，脉搏增快，予电凝充分止血后，出血停止，术后在胃镜下置入胃肠减压管一根，未见血液引流出，生命体征平稳。
2.4气体相关性并发症
气体相关性并发症有纵隔积气、气胸、腹腔积气和皮下气肿，皮下气肿大多症状通常较为隐匿，仅仅在体格检查时发现有握雪感而诊断，可自行缓解，少数气量较大，自身组织吸收困难，或者气体逸出量明显多于吸收量且气体进入皮下组织速度较快时，可存在一定的临床症状。通常可表现为颈部不适，或者胸闷憋气。气胸或者腹腔积气者需要引流处置，但均能很快缓解[6],术中、术后密切观察血氧饱和度的变化，护士进行体格检查触及颈部及锁骨下有无握雪感及捻发音，每班3～5次，观察气肿消退情况，并做好患者的心理护理，解释气肿原因，消除患者的紧张情绪。本组患者中5例出现颈部及锁骨下皮下气肿，1例出现阴囊皮下气肿，2例出现脸部肿胀，在双鼻式氧气5～8L/min吸入下1～3天气肿自行消失，4例出现腹腔积气，由于POEM术是二氧化碳气泵供气，胃肠腔吸收二氧化碳的速率是空气的100倍以上[7]，术后予半卧位休息，2～3天气腹消失。本组患者未出现纵隔积气、气胸。
2.5食管粘膜安全瓣破伴胸腔积液护理
本组1例患者出现，术后患者出现胸痛，高热不退，CT显示胸腔积液，胃镜发现食管粘膜缺损，置入食管覆膜金属支架，局麻下行胸腔闭式引流术引流胸水，见脓性液体引流出，患者在禁食4天后在X光引导下置入鼻空肠营养管进行肠内营养，同时进行血培养及胸水培养选择合适的抗生素抗感染治疗，术后29天，患者病情趋向稳定，体温正常，无胸痛主述，胸腔引流管未见液体引流出，拔出胸腔引流管，术后32天拔出食管支架，鼻肠管，予进食流质，过渡到半流，软饭，吞咽功能得到明显改善。术后35天痊愈出院。对于此类病人的护理，主要有（1）监测生命体征，预防感染性休克，禁食期间保证静脉补液量，观察出入量情况。（2）管道护理妥善固定管道，分别标示清楚，避免管路扭曲、打折、脱出，观察胸水引流的情况，引流管有无水柱波动，定期挤压胸腔引流管，防止堵塞，更换引流瓶注意无菌操作。（3）营养支持进行肠内营养时控制肠内营养的速度、量和温度，观察患者有无恶心呕吐症状，有无腹泻，此患者在肠内营养初期出现恶心呕吐，腹泻，在减慢肠内营养速度，鼻肠管内注入思密达后，症状得到缓解。（3）皮肤护理卧床期间协助患者翻身，翻身时防止引流管的脱落，鼓励患者下床活动，促进胸腔管的引流。（4）饮食指导根据饮食种类，床头挂饮食宣教牌，对患者具体可进食物进行举例，同时避免刺激、辛辣食物。（5）心理护理给患者更多的关爱，帮助其建立战胜疾病的信心。
3.小结
随着内镜医师技术的纯熟,POEM可能成为治疗贲门失弛缓症的金标准[8]，有着广阔的前景,患者术后疗效显著，恢复时间较短,死亡率较低，但该术仍是有创术，并存在一定的风险性，需要护士积极配合医生做好各项护理工作，护理的关键在于预防并早期发现并发症。认为通过术前食道充分准备，详细询问病史，血常规，凝血功能的检查，术中、术后密切监测生命体征和血氧饱和度，准确评估患者体征情况，加强基础护理、饮食宣教、心理护理，及时发现异常，及时处理，促使患者早日康复。
【参考文献】
［1］OmuraN,KashiwagiH,YanoF,TsuboiK,YanagaK.Reoperationsforesophagealachalasia.SurgToday2012;42:1078-1081.
［2］AbuGazalaM,KhalailaA,ShussmanN,AbuGazalaS,ElazaryR,AmarD,KushnirD,PonomerncoO,ZamirG,RivkindAI,MintzY.Transesophagealendoscopicmyotomyforachalasia:recognizingpotentialpitfallsbeforeclinicalapplication.SurgEndosc2012;26:681-687
［3］FarrokhiF，VaeziMF．Idiopathic(primary)achalasia［J］.OrphanetJRareDis，2007，2:38．
［4］InoueH，MinamiH，KobayashiY，etal.Peroralendoscopicmyotomy（POEM）foresophagealachalasia.Endoscopy，2010，42（4）：265-271.
［5］赵丽霞，张永红，王萍，等.12例内镜黏膜下剥离术并发症的观察及护理[J].中华护理杂志,2010,45(9):810-811.
［6］RenZ，ZhongY，ZhouP，etal.Perioperativemanagementandtreatmentforcomplicationsduringandafterperoralendoscopicmyotomy（POEM）foresophagealachalasia（EA）（datafrom119cases）.SurgEndosc，2012，26（11）：3267-3272.
［7］YASUMASAK，NAKAJIMAK，ENDOS，etal．Carbondioxideinsufflationattenuatesparietalbloodflowobstructionindistendedcolon［J］．SurgEndosc，2006，20:587-594．
［8］InoueH,MinamiH,KobayashiY,SatoY,KagaM,SuzukiM,SatodateH,OdakaN,ItohH,KudoS.Peroralendoscopicmyotomy(POEM)foresophagealachalasia.Endoscopy2010;42:265-271.
论文作者:殷芹
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/7/2
标签：患者论文; 食管论文; 术后论文; 并发症论文; 贲门论文; 胸腔论文; 黏膜论文; 《医药前沿》2015年第7期供稿论文;