（成都市新都区中医医院骨伤二科；四川成都610500）
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）16-0111-01
多发性骨折是由强大暴力造成的严重损伤，是指身体两个或两个以上部位发生的骨折，具有情况紧急、病情危重、合并症多的特点[1]。严重脱套伤是指体表皮肤、皮下组织大面积撕脱，往往伴有严重的骨折，深部软组织的损伤，甚至伴有休克和多发脏器损伤，患者多为高能量损伤，病情危重，处理起来极为棘手[2]。及时、有效的救治和早期康复护理的介入对多发性骨折合并严重套脱伤的患者预后非常重要，如果处理不当，可能会产生严重的并发症甚至危及生命。我科在2015年1月-2017年12月收治20例多发性骨折合并下肢严重脱套伤的患者，通过积极抢救，规范化专科处理及医护一体化康复措施，取得较好效果，现将康复护理体会报告如下。
一、资料和方法
（一）临床资料
本组20例患者，其中男13例；女7例；年龄21-52岁，平均年龄36.5岁。20例均合并2处以上的骨折，其中骨盆骨折4例；肋骨骨折4例；锁骨骨折4例；股骨骨折3例；胫腓骨骨折12例；踝部骨折5例;跟骨粉碎性骨折3例；创伤性休克3例。20例患者均合并严重脱套伤，其中大腿皮肤撕脱2例；小腿皮肤撕脱12例，踝部皮肤撕脱4例；足部皮肤撕脱2例。致伤原因均为汽车碾轧暴力直接作用导致全身多处骨折及肢体皮肤大面积剥离撕脱，其中片状撕脱伤16例；潜行剥脱伤4例。
（二）方法
医护一体化多学科多专业共同合作，联合制定患者个性化的功能康复计划，早期系统的介入，对患者进行及时全面的护理评估，严格观察患者意识状态、生命体征、瞳孔、出入量的变化，及时有效按护理操作规程做好相应的生理、心理护理，规范化的专科处理，及时有效的中西医结合护理措施，预防并发症的发生。
1、休克急救护理：患者入院后迅速开放两条以上静脉补液通道其中一条最好为锁骨下静脉或者上腔静脉，如有条件者可行深静脉穿刺置管。遵医嘱快速补液纠正休克,留置导尿，心电监护，严密观察患者神志、面唇色泽、双下肢感觉运动情况、肢端皮温及尿量的变化[3],记录每小时尿量，如低于40ml/h,及时通知主管医师。抽取检验标本及完善必需检查，完成术前备血，迅速输血，注意观察有无发热皮疹等输血反应，血压稳定后及时进行清创骨折复位并有效固定止痛，套脱伤行VSD负压吸引术。
2、心理护理：患者遭到严重的意外创伤后,肢体疼痛、功能障碍,加上缺乏对该病的认识以及担心手术能否成功等,易产生焦虑恐惧心理。针对上述情况,我们积极与患者沟通,了解其心理状态,及时给予心理疏导,采取鼓励、安慰、暗示等方法消除患者悲观、恐惧、焦虑等情绪,保持良好的精神状态,增强其信心,积极配合治疗。耐心地向患者介绍外固定支架和VSD的优点、方法、术后的注意事项等,并展示成功病例图片资料,提高患者对手术的认知、认可程度。本组病例有3例患者在入院后病情较重，患者及家属非常焦虑恐惧，护理人员及时介入，加强沟通，并和医务社工合作，成功解决患者的情绪问题。
3、 VSD引流的护理：专人监测局部负压封闭和引流情况, 并做详细记录。①保持负压恒定-125～-400mmHg，并能及时吸引出皮下积血渗液，观察贴膜的凹陷情况，管型是否存在。②注意引流量的变化。如有明显的引流减少甚至停止的情况，应密切关注，通知主管医师，排除血凝块堵塞引流管，创面封闭不全等情况，对于前者，可采用肝素钠溶液10ml反复冲洗引流管口后疏通，可以溶解血凝块通畅引流管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于后者，需要及时封闭创面，保持负压有效性，否则引流液体积蓄在创面内可增加感染的机率。③患者由于受伤肢体VSD材料覆盖中，肢体的血运情况无法直接观察到，此时指端或者趾端的血运情况的检测非常有必要，如出现明显的苍白或者肿胀淤血等情况通知医生及时处理。
4、疼痛管理：使用疼痛评估表采用VAS正确评估疼痛分值，观察并记录疼痛性质、程度、时间及伴随的症状[3]。遵医嘱给予镇痛药物，观察记录用药后效果，调整舒适的体位。本组患者入院时疼痛程度为中重度6-9分，我们根据患者情况采用多模式镇痛方法，同时使用中医适宜技术耳穴压豆、中药塌渍、中药薰药等，取得较好效果，住院期间疼痛程度控制在4分以下。
5、营养支持：患者为创伤状态下的高代谢反应,且套脱伤术后创面大，渗出多，在引流液中含有大量的蛋白质，应给予营养支持治疗,必要时使用生长激素进行代谢调理, 促进正氮平衡;鼓励患者进食高蛋白,高热量以及富含维生素、矿物质、微量元素等易消化的食物,同时注意监测水、电解质的变化,及时予以补充和调整。
6、功能锻炼：早期正确的功能锻炼可以促进局部血液循环,加快骨痂形成,促进骨折愈合,减少和避免肌肉萎缩、关节僵硬、骨质疏松、深静脉血栓等并发症,使患肢恢复正常功能，我们采用患者参与式的“自下而上”的健康教育模式[4]，通过图片、讲解、视频、病友示范等形式，邀请患者及家属共同制定健康教育计划，护士和康复医师共同指导患者完成功能锻炼。
7、压疮：大面积脱套伤患者血液循环差，皮肤弹性及抵抗力差，感觉迟钝，对痛觉不敏感，且骨折固定术后，怕伤口疼痛,不敢翻身,局部组织长期受压,或由于便器使用不当,均可导致褥疮发生。建立床头翻身卡，定时抬高受压部位的皮肤,缓解压力,指导家属正确使用便器 ,避免拖、拉动作蹭破皮肤,保持床单及皮肤清洁干燥,给予高蛋白、高维生素饮食,高龄患者可使用防褥疮充气床垫。
8、肺部感染：指导患者做深呼吸及有效咳嗽，每日清晨及晚上临睡前协助其坐起，并拍打背部，改变姿势使分泌物流到气道，鼓励由鼻吸气、缩唇呼气,有利于引发咳嗽反射，双手稳定地按压胸壁下侧,在咳嗽时提供一个坚定的力量，固定腹部，缓慢的呼吸可刺激痰液松动。早期使用超声雾化吸入帮助排痰。加强口腔护理和维持室内适宜的空气环境也可减少呼吸道感染的发生率。
9、尿路感染：保持会阴部清洁，每日会阴擦洗2次，大小便污染时及时清洗。留置尿管患者预防泌尿系感染，保持引流通畅，避免受压、打结，集尿袋低于膀胱水平，且不能直接接触地面，翻身时避免牵拉，及时排空集尿袋。
三、结果
经积极治疗和护理，20例患者住院期间情绪稳定，生命体征平稳，骨折及套脱伤创面恢复良好，未发生压疮、尿路感染、深静脉血栓、关节挛缩等并发症，均好转出院。
四、讨论
多发性创伤在现代社会中是一种极为常见的病种，也是死亡率极高病种。在进行多发性创伤患者救治时，对医疗人员的专业素质要求较高，医护人员的正确处置，预见性的观察护理，专业化操作以及其规范化的管理，进行及时有效且系统化的判断与处理才能最大程度上提高患者的成活率。对于肢体大面积脱套伤的治疗VSD技术虽然具有各种优点，但需要定期检测负压引流量以及及时处理相关并发症，因此我们需要积累相关的护理经验并加以总结。在健康宣教中我们应用医护一体化患者参与式的“自下而上”的健康教育模式，联合制定患者个性化的功能康复计划，早期系统的介入，对患者进行及时全面的护理评估，提出较为恰当的护理诊断，规范化的专科处理，及时有效的中西医结合护理措施，能大大减少患者并发症的发生，解决患者的实际问题，促进患者的快速康复。
参考文献
[1]何文.68例多发性骨折的急诊护理[J].护理研究，2014,12（23）：189-190
[2]吴大军．下肢袜套样皮肤撕脱伤35例救治体会[J]．实用医院临床杂志，2005,01（12）:112-113
[3]李乐之，路潜 外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012
[4]陈琴.涂颖 参与式健康教育在预防高龄住院患者跌倒中的应用[J].齐鲁护理杂志，2014（13）：118-119
论文作者:颜月红,王雪莲
论文发表刊物:《医师在线》2018年第16期
论文发表时间:2018/11/19
标签：患者论文; 皮肤论文; 情况论文; 创面论文; 并发症论文; 疼痛论文; 多发论文; 《医师在线》2018年第16期论文;