王瑞阳 孙 洋
河南中医学院研究生处 河南郑州 450000
【摘 要】糖尿病肾病多见于病史超过10年的患者，是糖尿病引起的肾小球硬化为特征的一种肾脏疾病。糖尿病肾损害的发生发展西医分为5期，在治疗方面，西医发挥着主导作用，但仍有一定的局限性。经过长时间的临床实践，中医在治疗糖尿病肾病具有一定的优势，可延缓病情的进展，因此，采用中西医结合方式将为治疗糖尿病肾病提供新的思路。
【关键词】糖尿病肾病；辨证分期治疗；中西医结合
Abstract：Diabetic nephropathy（DN）is common in patients with a history of more than 10 years，is the clinical common microvascular complications，is a kind of kidney disease caused by diabetes glomerular sclerosis is characterized by the occurrence and development of Western medicine，diabetic nephropathy is divided into five phases，plays a leading role in treatment，but there are still some limitations.After a long time of clinical practice，traditional Chinese medicine treatment of diabetic nephropathy have certain advantages，and delay the disease，therefore，by way of combining traditional Chinese and western western medicine will provide new train of thought for diabetic nephropathy.
Keywords：Diabetic nephropathy；Diagnosis staging treatment；combination of traditional Chinese medicine and western medicine
DN是糖尿病（diabetes mellitus，DM）常见的微血管并发症，主要是指糖尿病性肾小球硬化症。据美国肾脏资料系统统计[1]，超过30%的终末期肾衰（end stage renal failure，ESRD）为DM所致，且比例逐年上升。现代医学对DM的治疗以降糖，防止或延缓肾功能进行性恶化，透析和肾移植已成为DM肾衰替代治疗的有效手段，但总体而言，效果不甚理想。近年来，采用中医药辩证方法治疗DN，在阻止DM的病程进展及延缓肾功能恶化方面取得了一些进展。
1.祖国医学对糖尿病肾病的认识
南征[2]提出DN总属“消渴病?肾病”[3]范畴。DN与“肾消”关系密切，相当于DN早中期；临床期以水肿为主证者，可诊断为“消渴病?水肿”；而DN肾功能不全者，则相当于中医“消渴病?肾劳”，主要是以肾功能代偿期和失代偿期为主；DN晚期肾衰尿毒症者，则为“消渴病?关格”。
祖国医学将DN多归属于中医学消渴病范畴，中、晚期可归为“水肿”、“尿浊”、“关格”等范畴，中医各医家学者多将DN进行分期辩证，常见的辩证分期有气阴两虚型、气阴两虚兼血瘀型、阳虚血瘀型、阳虚水泛型。
目前大多数学者认为[4]，DN的基本病机为本虚标实，虚实夹杂，本虚主要定位于脾、肾，标实则指水湿、痰浊、瘀血、热毒等。在DN的病程进展中，本虚方面病机演变可概括为气阴两虚→阴损及阳→阴阳两虚。肾者，先天之本，主藏精，主气化，主水，主蛰守；而脾者，后天之本，主运化，主升，主统血，为气血生化之源，且人体一身之水液布散，也主要依靠这两个脏器。脾肾两脏亏虚，则水湿、痰浊、瘀血相应而生，而湿浊，瘀血又可化生热毒，日久发为肾消。
现代医学对于DN分期的认识
糖尿病患者中有20％～40％发生糖尿病肾病，是糖尿病患者肾功能衰竭的主要原因。早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加，逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升，最终发生肾功能衰竭[5]。
糖尿病肾病是由不同病因与发病机制引起体内胰岛素绝对与相对不足以致糖、蛋白质和脂肪代谢障碍，而以慢性高血糖为主要临床表现的全身性疾病。糖尿病可由不同途径损害肾脏，这些损害可以累及肾脏所有的结构，但只有肾小球硬化症与糖尿病有直接关系，又称为糖尿病肾病，是糖尿病全身性微血管合并症之一。糖尿病病人一旦发生肾脏损害出现持续性蛋白尿则病情不可逆转，往往发展至终末期肾功能衰竭。
现代医学根据DN病程发展将此病按Mogensen分期[5]，主要分为5期，即Ⅰ期：肾小球高滤过期，又称糖尿病肾病前期；Ⅱ期：运动后微量白蛋白尿期；Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，也称亚临床糖尿病肾病期；Ⅳ期：临床糖尿病肾病期；Ⅴ期：肾衰竭期，以尿白蛋白排泄率作为分期依据。
3.祖国医学对糖尿病肾病分期的认识及治疗研究进展
杨霓芝等[6]认为，将DN的分期辩证按三期三证来处理是可行的，即气阴两虚大致相当于早期，也就是微量蛋白尿期；阴阳两虚证大致相当于临床期，即持续蛋白尿期；而阳衰湿浊瘀阻证大致相当于终末期DN，即尿毒症期。至于阴虚热盛证，病例较少，尚未得到带规律性的认识，但临床实践提示此证多出现在之前即DN的I、II期改变时。早期DN，中医辩证属气阴两虚者较多，疗效尚佳。临床期DN中医辩证属阴阳两虚者多见，疗效较差。至于终末期DN，此期多为危候，中医辩证多属阳衰湿浊瘀阻证，单靠中药常难奏效，往往需中医综合疗法和中西医结合予以抢救。
吴金玉等[7]通过研究发现，DN的III期中医证型以肝肾阴虚为主，IV期以气阴两虚为主，V期为脾肾阳虚为主，标证分布各期以瘀血和湿浊多见。
夏磊、陈洪宇[8]提出DN本虚分为气阴两虚、阴损及阳、阴阳两虚，其病位在肾，同时涉及脾、肝、肺。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆并指出该病以控制血糖为基础，健脾益肾要先行，祛风除湿是关键，活血化瘀贯始终，利水消肿多法治。对于治疗不同证型的DN有一定的参考依据。
李淑彦等[9]认为DN是糖尿病的进展，糖尿病进入并发症期，几乎100％存在瘀血，且病位在络脉，故早期DN基本病机为气阴两虚，络脉瘀结。
陈延强等[10]按Mogensen分期对DN进行分期辩证治疗，I期以阴虚燥热为主，治宜滋阴清热；II期以气阴两虚为主，治以益气养阴，此期阴虚燥热日久耗气，已有气虚不固之象，因此治疗时应注意健脾益气；III期以脾肾亏虚，精关不固，精微下泄为主，治宜健脾益气、补肾涩精；IV期以脾肾亏虚为本，血疲、水停为标，故治以健脾益肾、利水消肿、活血祛瘀为法；V期以脾肾虚衰，阴阳两虚，浊毒内停为主，治以扶正、泄浊利水为法，此期浊毒内停之标证表现突出，根据急则治标、缓则治本的原则，当以泄浊解毒为要。
陈以平[11]将DN辨证分为3型：①气阴两虚：治疗以益气为主，重用黄芪，常用沙参麦冬汤合六味地黄丸加减，以益气养阴；气虚血必瘀，阴虚血必滞，治疗中应辅以活血通络之品。②脾肾亏虚，气虚血疲：以健脾补肾、益气活血为治则。③瘀浊内蕴，水湿泛溢：以温肾利水、化瘀泄浊为治疗大法，方用金匮肾气丸加减。
何志明等[12]将DN分为四型，气阴两虚型、肝肾不足型、脾肾两虚型、肾虚血瘀型。气阴两虚型治法宜益气养阴，佐以活血化瘀，方药为益气消渴饮加味；肝肾不足型治法宜滋补肝肾，佐以益气养阴，方药为杞菊地黄汤加味；脾肾两虚型治法宜健脾补肾，温阳利水，方药为济生肾气丸合实脾饮化裁；肾虚血瘀型治法宜补肾活血，化瘀利水，方药为参芪地黄汤合补阳还五汤加减。
康国瑞等[13]研究Ⅲ、Ⅳ期2型DN的中医证素分布研究结果提示，Ⅲ、Ⅳ期DN证候因素中，本虚以气虚、阴虚、阳虚为主；标实以内热、血瘀、痰湿为主；兼有内风、气滞；病位主要为：肝、脾、肾。结果中本虚证候要素以阴虚、气虚及阳虚为主，符合临床实践有研究发现[14]，DN以虚为本，早中期以气阴两虚为主，中晚期以阴阳两虚常见。
4.现代医学糖尿病肾病分期及治疗研究进展
苏宏业[15]指出，早期DN治疗以控制血糖、控制血压、ACEI及ARB的应用，低蛋白饮食并调整异常的脂代谢。针对IV期和V期DN，此期常并发严重的心、肺功能的受损，治疗除了更严格的血压控制和低蛋白摄入外，透析是延长寿命和改善生活质量的重要手段，并倾向于早期透析，而肾移植是V期治疗的重要手段。
5.中西医结合
郝齐志[16]通过研究发现，中西医结合序贯治疗DN可明显改善肾功能，促进临床症状好转，安全性高，值得临床推广应用。
余渊[17]等运用中西医治疗DN，结果提示，采用中西医结合辨证论治DN具有显著的疗效，可明显改善患者的临床症状，有利于改善患者的预后。
宋磊[18]在对糖尿病肾病患者不同临床疗法的疗效观察中，收治糖尿病肾病患者随机分为观察组和对照组，分别采用西医疗法和中西医结合的治疗方式进行治疗，治疗结果显示：黄芪注射液与西医基础用药联合的中西医结合的方式来治疗糖尿病肾病，具有较好的治疗效果。
6.结论及展望
中医药治疗DN的临床研究仍存在很多问题：首先是缺乏大规模的随机对照临床研究；其次是缺少联合糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等微血管病变的综合研究；在开展实验研究时同样存在需要解决的问题。目前糖尿病肾病的临床研究样本量较小，不利于临床经验的交流；此外，针对中药汤剂作用机理的研究，多停留于临床观察阶段，实验研究较少，缺乏对中药作用机制的深入研究，以后还应在这些方面加大研究力度。
综上所述，大量临床试验表明，中药汤剂、中药制剂、中成药在相应中医理论的指导下，应用于DN的治疗当中，临床效果显著。随着中医临床对糖尿病肾病研究的深入，中医治疗DN的优势逐渐被认同，且由于在治疗疾病根本、延缓病情进展上具有明显的优势，因此，充分发挥中西医各自的优势与特长，系统挖掘与整理中医理论之精华，寻找与开发安全有效、切实可行的各类新药与治法，将是今后努力的方向。
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论文作者:王瑞阳,孙洋
论文发表刊物:《航空军医》2015年4期
论文发表时间:2015/12/4
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