湘潭市一医院神经外科 湖南湘潭 411101
摘要：目的：对小脑后下动脉远端动脉瘤的临床特征及手术治疗进行分析及探讨。方法：回顾性分析本院收治的20例小脑后下动脉远端动脉瘤患者作为本次的研究对象（收治时间为2011年2月至2016年1月期间），于治疗前患者均行CTA（CT血管造影诊断）后实施显微外科治疗，以枕下入路，其中12例患者行手术夹闭，6例孤立术式，切除及血管端吻合术式2例。结果：CT血管造影为小脑后下动脉远端动脉瘤的主要诊断方案，其中合并小脑动脉畸形者4例，漏诊6例，患者经手术治疗后未出现死亡病理，术后并发颅内感染患者2例，并发脑积水患者2例，实施脑室腹腔分流术后好转，随访时间为1~5年，平均时间（3.10±1.10）年，未再次出血，其改良mRS评分为（4.82±1.02）分。结论：CT血管造影对于诊断小脑后下动脉端动脉瘤具有较为显著的效果，且于诊断后采取显微外科手术治疗的预后效果较好，值得在临床中推广实施。
关键词：小脑后下动脉远端；动脉瘤；临床特征；手术治疗
小脑后下动脉又称PICA，为临床中较为少见的动脉肿瘤，发病率为颅内动脉瘤的3％左右，有研究表明，PICA可分5段，主要包括延髓前、侧段，延髓段脉络膜扁桃体段、远段及皮质段[1]。其远端动脉瘤为于延髓前端动脉瘤，亦为真性小脑后下动脉瘤。本研究为探讨小脑后下动脉远端动脉瘤的临床特征及手术治疗分析，回顾性分析本院2011年2月至2016年1月期间收治的小脑后下动脉远端动脉瘤患者作为本次的研究对象，具体报告如下：
1 资料、方法
1.1 资料
回顾性分析本院收治的20例小脑后下动脉远端动脉瘤患者作为本次的研究对象（收治时间为2011年2月至2016年1月期间），于治疗前患者均行CTA（CT血管造影诊断）后实施显微外科治疗，以枕下入路，其中男性患者12例，女性患者8例，年龄范围上限值60岁，下限值25岁，年龄平均值（38.44±6.13）岁，上述患者无高血压等慢性疾病史，以颅内出血为主要临床症状，常并发恶心、呕吐、意识障碍、疼痛等，呈颈项强直体征；依据Hunt-Hess分级对其进行划分，其中Hunt-Hess分级I级~II级17例，Hunt-HessIII级3例。
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1.2 方法
诊断方法
上述20例小脑后下动脉远端动脉瘤患者均行多层螺旋CT、减影血管造影诊断，其中行CTA检查的患者12例，行MRI检查的患者8例。
手术方法
诊断明确后立即采取手术治疗，临床中为避免动脉瘤出血，采取显微外科手术治疗，于中线附近的动脉瘤采取正中枕下入路方案治疗，其桥脑附近动脉瘤或小脑内血肿采取枕下乙状窦后侧方入路[2]。12例患者采取动脉瘤夹闭手术，6例患者采取动脉瘤孤立手术，2例患者采取动脉瘤+血管端吻合手术，如并发动静脉畸形则将畸形血管团去除[3]。
1.3 观察指标
观察经诊断20例小脑后下动脉远端动脉瘤患者的临床特征（肿瘤发病部位、肿瘤直径）、随访时间、治疗后的改良mRS评分。
1.4 统计学处理
用均数±标准差的形式，表示20例小脑后下动脉远端动脉瘤患者经诊断的肿瘤直径、治疗后的改良mRS评分为均数，用“%”的形式，表示20例小脑后下动脉远端动脉瘤患者经诊断后的结果为概率。
2 结果
诊断结果：
首发症状为颅内出血的20例患者均行CT诊断、检出6例单纯后颅窝为主的蛛网膜下腔出血患者，小脑内出血患者2例，蛛网膜下腔、脑内出血患者4例，第4脑室内出血6例，小脑合并脑室内出血患者2例。上述患者均于血管造影下（CTA）明确诊断为囊状动脉瘤，直径范围为（3-8）mm，肿瘤直径平均值为（5.63±1.25）mm，10例患者肿瘤直径＜5mm，10例患者肿瘤直径为（7.96±1.25）mm，无巨大或大动脉瘤。其中左侧动脉瘤患者16例，右侧动脉瘤患者4例，比例为1/4。于小脑后下动脉第二段出现动脉瘤患者4例，于小脑后下动脉第三段出现动脉瘤患者4例，第四段6例，第五段6例。20例患者中，合并同侧小脑动脉畸形患者4例，为动脉瘤载瘤动脉供血所致，皮层浅部为畸形团位，范围受限。
手术结果
术后10例患者均经数字减影血管造影证实为动脉瘤夹闭。术后出现颅内感染的患者2例，经抗生素注射合并腰穿引流后均已治愈，术后并发脑组织积水患者2例，后实施脑室腹腔分流手术已治愈。上述患者随访时间为1~5年，平均时间（3.10±1.10）年，未再次出血，其改良mRS评分为（4.82±1.02）分。
3 讨论
小脑后下动脉为椎动脉重要组成，主要始自脑干前外侧椎动脉，于延髓池内后外行走，于扁桃体由上至下转型，分为小脑蚯支及扁桃体半球支，并延伸形成后组颅神经及供应外侧延髓等[4]。有研究表明，近20％的小脑后下动脉源于颅脑外端椎动脉，并发发育不良。小脑后下动脉为复杂多变的脑部血管，为颅窝导致动脉瘤常见的因素，可为夹层动脉瘤亦或囊性动脉瘤[5]。
小脑后下动脉多以蛛网膜下腔出血为临床表现，其脑室出血为常见的蛛网膜下腔出血，可合并脑部积水。合并脑室出血的蛛网膜下腔出血，主要为第4脑室逆行扩散，可将循环动脉瘤的可能性考虑在内。目前数字减影血管造影为动脉瘤诊断的金标准，当行双侧椎动脉造影时，必定将三维成像及图像进行放大，由于血管管径较小且迂曲，出血后动脉瘤内血栓形成或血管痉挛为导致假阳性的关键因素。亦有报道表明，患者出血后第一天的血管造影诊断未发现动脉瘤，但于15天后发现动脉瘤，表明了二次造影实施的重要性。
小脑后下动脉瘤主张显微手术治疗，可于直视下观察载瘤动脉、动脉瘤，将瘤颈直接夹闭，必要是采取血管吻合措施维持脑干穿支血管及载瘤动脉的通畅性，同时可将颅内血肿清除，但对于年龄＞60岁的患者，全身的情况较差，可考虑选取血管内栓塞治疗。对于2~3段动脉瘤，可于PICA的皮层支开逆行寻找或于椎动脉外侧寻找，多存在于小脑扁桃体亦或脑池附近，血管吻合术联合孤立对于治疗PICA的动脉瘤具有一定效果，因此需在术前、中行准确的评估。
综上所述，CT血管造影对于诊断小脑后下动脉端动脉瘤具有较为显著的效果，且于诊断后采取显微外科手术治疗的预后效果较好，值得在临床中推广实施。
参考文献：
[1]苏永永，谢江涛，王世锋等.经小脑延髓裂夹闭小脑后下动脉远端动脉瘤[J].中华神经外科疾病研究杂志，2015，14（4）：320-322.
[2]戴琳孙，连葆强.支架辅助弹簧圈栓塞治疗累及小脑后下动脉的出血性椎动脉夹层动脉瘤1例报告[J].第二军医大学学报，2014，35（12）：1407-1408.
[3]卡合尔曼·卡德尔，阿西木江·阿西尔，特吾尔巴提·苏尔丹尼亚等.小脑动脉远端动脉瘤的介入治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志，2016，21（12）：533-535.
[4]徐剑峰，曾令勇，刘阳等.颈内动脉狭窄伴大脑中动脉闭塞合并小脑后下动脉起始部动脉瘤一期介入治疗报道及文献复习[J].重庆医学，2016，45（35）：5039-5040.
[5]廖旭兴，蔡瑜，王辉等.小脑后下动脉动脉瘤的血管内治疗与手术治疗（附21例报道）[J].中国临床神经外科杂志，2015，20（6）：329-331.
论文作者:周政
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第15期
论文发表时间:2017/11/10
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