（哈尔滨市妇幼保健院 黑龙江哈尔滨 150001）
【摘要】镇痛属于对症治疗。因此，在使用镇痛药物或其他镇痛方法前，应明确疼痛发生的病因，判断是否应当给予镇痛治疗，或给予何种镇痛治疗。慢性疼痛本身就是疾病，选择合理药物消除疼痛，最大限度地减少药物不良反应，将心理负担降至最低，提高生存质量。
【关键词】慢性疼痛；药物
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）15-0058-02
慢性疼痛指疼痛持续1个月以上，超过一般急性病的进展，或超过伤口愈合的合理时间，或者经过数月或数年的间隔时间疼痛复发。临床症状常与自主神经功能表现相关，或与忧虑、疲乏、精神因素以及对社会的不适应有关。由于疼痛的发生涉及中枢和外周的多模式传感，单一的药物常不能达到完全镇痛的目的，联合用药可增强镇痛作用，又因每种药物的剂量减少，使总不良反应减轻或减少。
1.治疗慢性疼痛的常用药物
治疗慢性疼痛的常用药物包括麻醉性镇痛药、非甾体类抗炎药、抗抑郁、抗焦虑、镇静催眠药及糖皮质激素等。
1.1 非阿片类镇痛药
非阿片类镇痛药主要为NSAIDs，如阿司匹林、对乙酰氨基酚等。NSAIDs可缓解轻微至中度疼痛，并有降温、抗炎作用。NSAIDs通过抑制COX，减少PG合成而产生镇痛作用，并使感觉神经末梢对炎症介质的敏感度降低。对乙酰氨基酚是乙酰苯胺类NSAIDs，用于缓解轻至中度疼痛，或对阿司匹林过敏、不耐受或不适于应用阿司匹林的病例(如血友病等)。药物血浆蛋白结合率低，副作用与其他NSAIDs重叠较少，且很少有不良药物相互作用发生，已成为治疗慢性疼痛和癌痛的一线用药。塞来昔布为选择性COX-2抑制剂，抑制外周COX-2，减少致痛炎症因子的产生，并可抑制外周痛觉超敏；抑制中枢COX-2介导的炎症反应，提高痛阈。
1.2 阿片类镇痛药
阿片类药物通过激动μ1受体产生镇痛，激动μ2受体会造成呼吸抑制、欣快感、便秘及依赖性等副作用。吗啡可激动μ1，μ2及κ受体，口服吸收约20%～40%，镇痛时程约4小时。如鞘内注射或硬膜外给药时则可长达24小时。当镇痛效果不佳或副作用明显时，应重新评估疼痛原因或与其他辅助镇痛药物合用。可待因与阿片受体的亲和力很低，只有10%可待因经去甲基化形成吗啡，故其镇痛作用远低于吗啡。可待因转变成吗啡是由CYP2D6代谢所致，对于缺乏CYP2D6的患者，应用可待因时疗效很低。某些对CYP2D6有抑制作用的药物如抗抑郁症药物帕罗西汀、氟西汀、抗心律失常药物胺碘酮等会降低可待因的镇痛效果。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆可待因口服吸收好，约30～60分钟可产生镇痛作用，作用持续时间约4～8小时。哌替啶为人工合成的麻醉性镇痛药，作用时间较吗啡短。较少用于慢性疼痛的治疗。芬太尼是人工合成的阿片类镇痛药，主要激动μ受体，镇痛效果约为吗啡的80倍。由于芬太尼的作用机制与吗啡相似，故不适合作为吗啡无效时的替代药物。然而，芬太尼的副作用较吗啡轻，因此可作为无法耐受吗啡时的替代药物。因芬太尼具有高度的亲脂性，可制成经皮吸收的剂型，特别适用于无法口服、吸收不良或依从性差的患者。
1.3 降低阿片类镇痛药副作用的药物
超低剂量的纳洛酮(低于0.05mg)静注，因作用在不同的G蛋白，不影响阿片类药物的镇痛作用，但可减轻阿片类药物的副作用，包括呼吸抑制、瘙痒、尿潴留、恶心呕吐等。
2.镇痛辅助用药
2.1 糖皮质激素类药物
具有抗炎作用，对于脑、脊髓水肿所引发的疼痛以及难治性神经痛效果明显，而且可改善情绪、防止恶心呕吐、改善食欲。常用口服药物包括泼尼松、地塞米松；常用注射剂：地塞米松、曲安西龙、泼尼松、甲泼尼松龙等。
2.2 维生素类
维生素类作为神经系统损伤后修复过程中的辅酶类物质，对维持神经系统正常生理功能有重要作用，是慢性疼痛临床治疗中常用的药物之一。常用药物包括维生素B12、维生素B6、甲钴胺、维生素B1等[1]。维生素B12对神经亲和力强，通过修复神经髓鞘、促进再生，对保护中枢和外周的有髓神经纤维功能的完整性起重要作用。维生素B6缺乏可引起烦躁不安、应激性增加、抽搐等中枢兴奋状态。
2.3抗抑郁、抗癫痫、抗惊厥药物
2.3.1抗抑郁药：通过抑制神经突触部位的5-HT和去甲肾上腺素的再摄取，影响中枢神经系统递质的传递而产生抗抑郁作用和特殊的镇痛效应。长期用药时，药物的镇痛作用与P物质、GABA的活性变化有关[2]。阿米替林通过调整感觉神经元钠通道的激活态和失活态，阻断Na+通道，产生镇痛作用；其镇痛作用还可能与激活α2受体有关、与诱导内源性阿片肽释放有关。临床用于各种疼痛的治疗，尤其对神经病理性疼痛具有广泛的作用。在镇痛的同时产生抗抑郁作用，能在一定程度上改善患者的情绪。产生镇痛效果的剂量小于治疗抑郁症所需的剂量。
2.3.2抗癫痫、抗惊厥药物：卡马西平、苯妥英钠在临床上也应用于慢性疼痛的辅助治疗，尤其是慢性神经源性疼痛的治疗。对神经自发性闪电样或刀割样疼痛有效，与抗抑郁药合用可提高疗效。加巴喷丁已广泛应用于神经源性疼痛，患者耐受性好。药物作用机制可能与抑制受损神经元的异常放电或过度兴奋有关。
2.3.3离子通道阻滞药：外围神经受损后Na+通道过敏性亢进，导致自发性发放冲动增加是引起中枢敏感性改变和产生慢性顽固性疼痛的主要原因。美西律通过阻滞电压依赖钠通道、增加GABA受体部位的GABA浓度、激动谷氨酸受体的红藻氨酸盐亚型，减少神经元活动而产生镇痛作用。
3.药物不良反应
非阿片类镇痛药常见不良反应包括胃肠道反应、体液潴留和凝血障碍等。用药期间应监测肝、肾功能和血液生化值的变化[3]。对乙酰氨基酚较少引起不良反应，少数病例可发生粒细胞缺乏症、贫血、过敏性皮炎、肝炎和血小板减少症等。塞来昔布的主要不良反应有头痛、眩晕、便秘、恶心、腹痛、腹泻、消化不良、胀气、呕吐等。吗啡的主要不良反应有心动过缓、低血压、心律失常、高血压、支气管痉挛、恶心、呕吐、便秘、尿潴留、子宫痉挛和过敏反应等。久用产生药物依赖性。芬太尼的不良反应较吗啡轻。可待因常见副作用有低血压、昏睡、低血钙、便秘、恶性呕吐、呼吸抑制、肺水肿及过敏反应等。纳洛酮偶见口干、恶心、呕吐、厌食、血压升高和心率加快，多数不经处理了自行恢复。有报道个别患者诱发心律失常、肺水肿和心肌梗死。糖皮质激素的主要不良反应和并发症包括：①肥胖症、高血压和电解质紊乱、糖尿病等；②并发和加重感染；③骨质疏松和肌肉萎缩、伤口愈合延迟；④月经紊乱和胎儿发育畸形；⑤诱发和加重溃疡病、精神症状；⑥医源性肾上腺皮质功能不全；⑦反跳现象或停用后综合征。甲钴胺可引起血压下降、呼吸困难等过敏反应；维生素B12可引起低血钾和高尿酸血症；维生素B6剂量过大时可引起外周神经病变，出现感觉异常、肌无力、肢体运动障碍等。
【参考文献】
[1]张育珠，徐梅玲.慢性疼痛药物治疗的副作用及处理[J].青海医药杂志,2008,38(3):78-79.
[2]陈胜会.盐酸文拉法辛治疗慢性疼痛的临床效果[J].中国当代医药,2015,22(5):134-135.
[3]潘国良.盐酸度洛西汀与盐酸文拉法辛治疗躯体化障碍的疗效比较[J].中国民康医学,2012,24(23):2864-2866.
论文作者:王贺
论文发表刊物:《心理医生》2016年15期
论文发表时间:2016/9/29
标签：药物论文; 疼痛论文; 阿片论文; 吗啡论文; 作用论文; 受体论文; 芬太尼论文; 《心理医生》2016年15期论文;