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【摘要】笔者在30多年的中医妇科临床工作中，对月经病有深入的理解，尤其在月经过多的诊断和治疗中有自己独到的见解，其中应用自拟方治疗月经过多之血热证在临床上疗效显著。现经验总结如下，以供同道参考。
【关键词】月经过多；血热证；自拟方
【中图分类号】R271.11 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）13-0341-01
月经过多是中医妇科临床常见病、多发病，指月经量较正常明显增多，超出平时正常月经量1倍以上，或月经量超过80ml，连续2个周期或以上者。通常经行能自止，经期一般正常，也可与月经先期相兼为病。临床分为气虚证、血热证、血瘀证，以血热证最为多见。治疗上需分别经期与平时之标本侧重不同。笔者采用自拟方治疗月经过多之血热证，辨治经验分享如下。
1.月经生理病理
诚如唐宗海在《血证论·胎气》中所述：“故行经也，必天癸之水，至于胞中而后冲任之血应之，亦至胞中，于是月事乃下。”月经的形成主要取决于以下四个方面：天癸、冲任、血海、胞宫。以上四个方面环节相互关联，天癸为肾气所主，为男女之生生之源，天癸至则女子月事以时下，能有子，是人之生殖之精成熟的表现，所以“天癸至”是月经来潮的先决条件。天癸既至，在肾精与命门之火的交互作用下弥散周身，使得血海满盛，气血汇聚于冲任二脉，“冲为血海”，“任为阴脉之海”，二者在天癸作用下如月之盈亏，满盛则溢，溢则下注胞宫；月经应时而下，又赖于胞宫之藏泻有度，胞宫藏泻功能的正常发挥，又受到天癸的调控，且与肝肾相关。以上四个环节上承下达，月经才能因时因量而下。所以，其病即表现在如下四个方面，一则先天肾气不足，天癸不至；二则冲任损伤，气虚不足以摄血或血瘀血溢脉外；三则血海有热，迫血妄行或血海寒冷，胞脉凝滞；四则胞宫藏泻失度。
2.月经过多的病因病机
《济阴纲目》认为“妇人月水不断，淋漓无时，或因劳损气血而伤冲任，或因经行而合阴阳，皆令气虚不能摄血”，《妇人大全良方》也认为经水过多是由“损伤精血，冲任脉虚损故也”，以虚立论，落脚点在冲任气血，以补中益气汤类方治之；《傅青主女科》以血虚立论，认为月水过多因之“血虚而血不归经”，宜“大补血而引之归经”，以加减四物汤治之；亦有以血热立论者，如《素问病机气宜保命集》治疗“经水过多，别无余证，四物加黄芩、白术各一两”以期达到“抑阴助阳，调理经脉”的目的。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但是在临床工作中笔者发现，患者月经量增多持续两个及以上周期，并且往往在月经期的后半期前来就诊，属于本有血虚的基础病机，此时热邪一般亢旺不甚，且以虚热的表现为主，《女科经纶》谓“血虚则发热，而水不足则燥气燔”，热必伤阴，阴伤则燥，燥盛亦能灼血妄行，形成恶性循环，此种情况属于虚实混杂的复杂病机，结合月经期的生理，在治疗上应诸法同用。综上所述，月经过多总由各种原因使得血海不宁，冲任不固，胞宫失于封藏所致。
3.月经过多之血热证的临床辨识
月经过多之血热证首先表现在经量的增多，经色鲜红乃至红绛，甚至色如黑豆汁，质稠，其次是热证的表现，包括实热证为主的表现如心烦口渴，身热面赤，大便干结，小便黄赤等，虚热证为主的表现如颧红，盗汗，口燥咽干，手足心发热等。血虚者可表现有头晕，乏力，面白，食少，短气，怕冷等表现。
4.月经过多之血热证的治法总括
前言临床所见的血热证多有血虚的基础病机，又以血热为主要表现，因此在治疗上当两者兼顾，一方面滋水，滋水则生化有源，泉源不竭，滋水非补血，“所谓有形之血不能速生”，又因“津血同源”，故滋水所以补血也；一方面清热，热清则可缓气血耗散之势，清热应视其血热程度之轻重，轻者用滋阴清热之品即可，重者可适当加用苦寒清热之品；月经过多如不能及时遏制可能发展为崩漏，故止血也是治疗月经过多的一个重要方面，止血为治标之法，但也应该在辨证的基础上合理的诸法同用，如凉血止血、化瘀止血，炒炭止血。
5.自拟方治疗月经过多之血热证
根据以上思路，笔者自拟处方如下：生地20g 玄参20g 麦冬10g 地骨皮15g 赤芍12g 白芍30g 阿胶10g 藕节20g 五灵脂10g 炒蒲黄10g 仙鹤草15g 地榆炭15g 侧柏炭12g。方中以生地、玄参、麦冬组成增液汤，滋水为主，兼有清热之效；地骨皮、赤芍、藕节清热凉血，能入得血分，清血分之热； 白芍养血柔肝；阿胶补血止血；炒蒲黄、五灵脂组成失笑散活血祛瘀止血；地榆炭、侧柏炭兼有炒炭止血与清热凉血之功；仙鹤草收涩止血；全方以标本同治，滋阴又不至于助热，止血又不至于留瘀；清中寓补，补中有行。以此为基础方，可酌情加减。如气随血脱，可加用黄芪、北沙参、五味子以补气；如血热津亏致便干，可酌用大黄清热通便。一般2～3剂则血可止，血止后多余热未清，仍然存在血虚的基础病机，故在经后可予芩连四物汤加减以善后。
6.讨论
对月经过多的论治首先应当立足于对月经的生理及月经病的病理的正确认识，这样才能明确月经病的病位是在天癸、冲任、血海还是在胞宫，不同的环节其病机的侧重点不一样，天癸与肾关系最为密切，冲任、血海与气血相关，在脏腑上与肝脾关系密切，胞宫的藏泻又与肝肾紧密相关，切中病位，再准确把握病机；其次，对于单纯的月经过多的临床变现，往往在证型上会相互兼夹，可能气虚、血热、血瘀三种证型并存，但是以一种证型为主，在病程的进展中，也会夹杂如血虚、外感等因素，应当根据具体情况具体分析，在针对主要病机的同时兼顾次要病机，面对临床常见的虚实错杂的状况。同时注意经后调理，注意饮食的宜忌和情志的调畅。月经过多如不及时治疗或治疗不当，可发展为崩漏，两者同为为月经病，有相同的病理基础，因此在治疗上可互参。
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论文作者:曾禄万
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第13期
论文发表时间:2017/5/23
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