日本高龄者医疗保险制度的分析及启示，本文主要内容关键词为：日本论文,高龄论文,保险制度论文,启示论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
【中图分类号】F841 【文献标识码】A 【文章编号】1674-2362(2010)02-0059-05
日本的医疗保险制度始于20世纪初，1961年医疗保险制度以强制的形式覆盖所有国民，实现了“国民皆保险”。1973年，日本进入老龄化社会，政府规定70岁以上的老人免费医疗，这一年被称为“福利元年”，老人医疗费急剧增加，分散高龄者医疗风险成为日本医疗保险制度改革的主要内容。目前，日本公共医疗保险分为三种类型，即按职业不同而设立的职业型保险和按属地不同而设立的地域保险及对75岁以上的高龄者建立的长寿医疗制度。
1 日本高龄者医疗保险制度改革的背景
1.1 高龄化使日本的国民医疗费连年攀升
日本的高龄化速度在发达国家最快，在世界是非常罕见的。1950年，高龄化的比率还不到5%，1970年就到了7%。特别是进入20世纪90年代以后，日本老年人口比例每两年上升1%。2005年日本出现了第二次世界大战后首次的人口减少，15岁以上劳动力人口的比重在70年代是64%左右，2007年降至60.4%。[1]2007年，日本75岁以上的老年人1300万人（100岁以上的老年人3.2万人），2030年将达到2266万人，2055年将达到2387万人。高龄化使日本的国民医疗费连年攀升，就日本医疗费支出的总量来看，1999年度首次突破了30万亿日元的大关，约占这一年日本国内生产总值500万亿日元的8%。[2]
从日本医疗费支出的年龄结构来看（医疗费支出趋势见图1），高龄者医疗费占的比重最大。据日本社会保险局2005年公布，日本人均一生医疗费约2300万日元，70岁以下占51%，70岁以上占49%，75岁以上的高龄者年医疗费占医疗费总额的1/3。2005年人均医疗费的年龄分布：75岁以上81.9万日元，65～74岁52.1万日元，20～64岁17.4万日元，0～19岁11.2万日元。随着高龄化的进一步推进，医疗费支出膨胀趋势将无法遏制。
资料来源：根据2008年日本厚生白皮书整理。
图1 日本医疗费支出
1.2 由于高龄者的归属处于严重失衡状态，各医疗保险团体间利害矛盾激化
日本公共医疗保险将全体国民划分为若干保险集团，不仅个人不能任意选择医疗保险集团，保险费率也由国家统一规定，它不是根据风险的大小决定保险费负担的多少，而是按个人收入比例缴费，各制度间保险费率高低有别，再分配色彩浓厚。“国民健康保险”中的高龄者比例要远远大于其他制度中的相应人员，造成高龄者的归属处于严重失衡状态，日本政府不得不通过制度间保险量收入转移实现对国民健康保险制度的援助。其中，组合掌管健康保险上缴资金占收入比例最大，它在1983年13%，1999年40%，2002年44%，上缴资金相对于收入的比例不断增大，2001年，有93%的健保组合（约1739个）发起拒绝缴纳老年人保健金运动。此外九成以上的由行业掌管的健康保险出现经常赤字，甚至在研究被迫解散的问题；政府掌管的健康保险也陷入了下年度不得不提高保险金的境地。这说明国民健康保险与其他医疗保险制度间，由于财政基础上的差异和加入比率的反差所导致的在高龄者医疗费负担方式上的对立越来越尖锐，依靠医疗团体间收入转移维持的高龄者医疗保险制度遭到挑战。从本质上分析，老年人保健集资是一种要求在职的保险人自动地负担大部分老年人医疗费，是年轻人向老年人的代际转移，属于现收现付制。这一制度的缺点在于要以支出定收入，对保险者来说，缺乏保险资金增加的制度约束。若在职的国民意识到自己支付的保险金要用于支付老年人医疗费，而不是用于相同制度的人之间的互助，该国的医疗保险制度早晚要崩溃。[3]
1.3 日本经济低迷，社会保障规模的扩大已经成为日本财政的重大压力
由于不同行业和地区被保险者的性质存在很大不同，因此各保险者之间的财政状况存在很大的差异。国家根据制度的性质，对不同医疗制度按照法律规定给予不同数额或比例的国库补贴。对老年人、财政基础薄弱的保险者采取了一定的倾斜政策，以减轻被保险者的负担，保证各保险者财政方面的平衡。例如，政府掌管健康保险的加入者主要是中小企业的就业者，收入相对较低，国家负担保险支出的13%以及老年人保健统筹金的16.4%。对市町村负责的国民健康保险，因其低收入者和年龄较大者较多，国库补贴也最多。根据法律规定，国库负担国民健康保险支出的43%。另外，国库为向保险者提供用于保险制度运营所需经费的补贴，从日本政府社会保障支出量分析。2000-2005年间，社会保障支出增加了12.5%，其中退休金支出增加了12.4%，护理费支出从3.3万亿日元增长到5.9万亿日元，1975--2007年间日本政府财政预算规模从20.8万亿日元增长到82.9万亿日元，而社会保障支出由4万亿日元增长到21.1万亿日元，在财政支出中的比重由19.3%增长到25.5%。[1]社会保障规模的扩大已经成为日本财政的重大压力。由于20世纪90年代日本经济的长期低迷，日本政府支出就一直超过税收，靠发行公债和借款完成预算，赤字连年不断。2002-2006年，国债依存度分别为41.8%、42.9%、41.8%、36.6%、37.6%，2006年度的政府债务达834.38万亿日元。[4]这种财政赌注已经蕴藏着巨大风险，医疗保险支出无疑成为拖累因素之一。
1.4 老人保健制度本身设计不合理
作为日本医疗保险重要组成部分的老人保健制度是以70岁（生活不能自理的65岁）以上老人为对象的医疗服务。高龄者因医疗保险的加入形式不同，保险费负担也不相同。以家庭主身份加入国保：本人缴纳保险费；以家庭成员身份加入国保：家庭主缴纳老人保险费；本人加入雇用者保险：本人缴纳保险费；以家庭成员身份加入雇用者保险：不需缴纳保险费；老人医疗费的支付按《老人保健法》的规定20%由中央政府提供补贴，10%由地方政府负担（都道府县5%、市町村5%），70%则由各种医疗保险团体分担，高龄者个人缴纳的保险金数额不明确。而且其运营主体市町村只负责支付不负责缴纳，责任不对称；不同的市町村国保保险费差别过大（5倍）等。
2 日本高龄者医疗保险制度改革的内容
日本政府早就认识到老人医疗费分担制给维持全民医疗保险体系带来的风险，但迫于财政压力，只能采取渐进改革原则。2002年日本政府提出了新的医疗保险改革整体目标。主要包括：统一保险支付率，总体下调诊疗费和药价的2.7%，将享受老年人保健制度的对象由原来的70岁每年提高1岁，到2007年提至75岁，并提高个人负担限度额，向高收入老年人征收20%的个人医疗费用。2003年3月，日本内阁会议通过了厚生劳动省起草的《关于医疗保险制度体系及诊疗费用体系的基本方针》，提出了构建稳定的可持续性的制度，实现支付平等和公平负担，确保优良、有效医疗的三大目标。新设“老年人医疗制度”，2007年老年人医疗保险的对象提高到75岁以后，从2008年开始再正式转入“老年人医疗制度”，将75岁以上老年人的医疗费单独结算，同时废除现有的“退休者医疗制度”。经过10年的漫长酝酿，终于在2008年4月对高龄者医疗保险制度进行了根本改革。
新高龄者医疗保险制度分为前期高龄者（65～74岁）及后期高龄者（75岁以上）。根据各自的特性实施不同的医疗社会保险制度；针对前期高龄者实行继续加入退休离职前所属的医疗保险制度的办法；针对后期高龄者则建立一个以所在地域为根基的、独立的高龄者医疗保险新制度，其财政来源由保险费、公费、个人负担和社会连带保险费构成。废除了由市町村负责运营的老年人保健制度，以及以被雇用者保险提供资金为主要财源、由国民健康保险负责实施的“退休者医疗制度”。具体内容如下[5]：(1)前期高龄者医疗制度的财政调整。为了实现前期高龄者医疗费公平负担，以全国平均前期高龄者加入率12%为标准，当保险团体的高龄者加入率低于12%就缴纳保险费，高于12%就接受保险费补贴。各保险者保险费缴纳额＝该保险者人均前期高龄者给付费×该保险者0～74岁加入者数×（全国平均前期高龄者加入率－该保险者前期高龄者加入率）。(2)后期高龄者医疗制度（长寿医疗制度）。对75岁以上的后期高龄者，根据其身心特点，创立了独立的医疗保险制度。基本框架见图2。
图2 以都道府县为单位的区域联合（全体市町村加入）
这一制度的特点：(1)保险费以个人为单位征收，采用定额和定率负担相结合的原则，每人保险费＝被保险者均等比例负担＋按所得额比例负担。(2)对低所得者保险费负担可适当减轻。其中，被保险者均等比例负担（定额负担）部分的减免以家庭为单位判定。如对于仅靠基础年金生活的家庭，均等比例负担的保险费（定额负担）可以在全国平均负担水平的基础上降低7成；家庭年金收入80万以下的长寿医疗制度的被保险者可以在全国平均负担水平的基础上进一步降低9成。
均等比例保险费（定额负担）
全国平均 年41500日元（月3500日元）
降低7成 年12450日元（月1000日元）
降低9成 年4150日元（月350日元）
按所得额负担的保险费（定率负担），对年金收入153万～211万日元的低所得者税基减少为所得比例的50%。(3)为了增强医疗保险的抗风险能力，以区域联合为长寿医疗制度的运营主体。在全国设111个区域联合，其中，后期高龄者医疗区域联合有47个，介护保险或国民健康保险区域联合有49个，其他15个，共有职员1336人。市町村派遣1210人，都道府县派遣49人，国保派遣26人，其他51人。区域联合有独立的首长和独立的议会，负责审核被保险者资格、医疗费给付、保险费的征收及卫生保健事业。(4)保险费的征收。由精通国民健康保险和老人保健制度的市町村职员负责保险费的征收。可以由特别征收（从年金中扣除）转为普通征收（银行账户缴纳）。
通过此次改革，明确了高龄者与被雇佣者保险费负担比例，统一了高龄者缴纳保险费的规则。以都道府县为单位，无论加入国保还是作为健康保险的被抚养者，都按相同的标准缴纳保险费。并实现了与介护保险制度联合，如充实住院前后的医疗福利帮助，提供多样化细致的访问医疗。此外，制度实施主体（保险者）由市町村改为都道府县，实现了更大范围的风险分散，提高了运行效率。
从以上内容看，上述改革的主要取向仍然是高龄者医疗费的合理分担。以上措施虽然能够起到维护现行医疗制度体系的延续，防止医疗保险制度被拖垮的作用，但工作的一代向退休的一代转移保险费的矛盾仍然存在。日本经济持续低迷，保险费增加困难，医疗保险的财政很难有较大程度的改善，通过降低支付、提高保险费来抑制医疗费增加的做法，已经不能解决根本问题，这才是日本医疗保险体制改革所面临的真正难题。
3 日本高龄者医疗保险制度改革对中国的启示
中日两国面临相同的人口老龄化问题。按照联合国确定的标准，2000年，中国已基本进入老龄化阶段。中国人口年龄结构已经从早期年轻人口占主要地位的典型金字塔型，转变为老年人口增加，中间年龄人口占主要地位的近乎橄榄型。[6]据预测，在未来的几十年中，80岁及以上高龄老年人口将以每年4.5%的速度递增，2020年达2780万，2040年达7400多万，到2050年，高达1.14亿，占65岁及以上人口总量的比例将由2000年的近14%增加到2050年的34.6%，届时，每3个老年人中就有一名高龄老年人。[7]由于老年人口增加，用于离退休人员养老金的开支也随之增加。据劳动和社会保障部的统计，1978-2003年离退休金年平均递增25%，按可比价格计算，实际递增18.9%，快于同期GDP年递增9.4%的速度，占GDP的比例也从0.5%上升到3.6%。这表明离退休金的增长速度快于经济的增长速度，人口老龄化对经济的发展造成不小的压力。[8]日本高龄者医疗保险制度改革就是在人口老龄化危机和经济增长低迷的大背景下，严格控制老年医疗费的过快增长，以保持制度的稳定性。中国老年人口的增加与经济增长速度的放慢也将给医疗保险制度带来巨大的压力。日本对高龄者的医疗保险矛盾的化解的经验教训，值得汲取。
3.1 在基本医疗保险制度的设计上，对退休人员的医疗保险待遇尽可能给予照顾
日本老年人不是经济上的弱者，但日本政府却始终维护高龄者利益，在增加高龄者医疗负担问题上一直小心翼翼。根据日本2009年厚生白皮书统计，2007年，高龄者家庭人均年所得额为186.7万日元，家庭人均年收入水平为207.1万日元，高龄者家庭并不比其他年龄层家庭逊色；高龄者家庭的储蓄为2481万日元，是勤劳者家庭储蓄额1 268万元的2倍。而且日本公共养老金的水平与外国相比是很高的，几乎全部不需要纳税。与日本相比，我国老年人群中贫困比例较高，是真正的弱势群体。我国2000年11月1日全国老年贫困人口占老年人口总数的17.5%；2000年11月1日全国贫困老年人口总量为2274.8万人[9]。在实行城镇职工基本医疗保险制度以后，对离休人员和革命伤残军人实行公费医疗，退休人员则参加社会医疗保险，在资金筹集上老年人不需缴纳，完全由单位一次性（或按年）缴纳10年，但是作为一项基本医疗保险制度，其基本目的是对广大参保城镇职工实行“低水平、广覆盖”的基本医疗服务，并没有体现或突出老年人的疾病特点和医疗需求。老年人由于慢性病多、门诊就诊频率高，由于个人账户和社会统筹割裂开来，个人账户不能支付住院费用，使用受限。绝大多数是老年患者所急需的医疗需求得不到应有的保障，对他们而言缺乏公平性。在医疗保险制度改革中，应充分考虑离退休人员的特殊情况，如深圳市已对个人账户进行改进，提高个人账户比重至占统筹基金的50%～60%，缓解个人自付压力，同时体现资金积累和保值增值的特点；拉开个人帐户与统筹基金之间的自负段，超额部分在市上年度城镇职工平均工资10%以内的，全部自负，超过10% 以上的部分，可给予一定比例的报销。
3.2 加大财政投入，缓解代际失衡
纵观日本高龄者医疗保险改革历程，目标都是解决医疗保险的代际负担矛盾，在这一过程中，中央和地方政府承担主要责任。日本财政始终对不同医疗制度按照法律规定给予不同数额或比例的国库补贴，1975-2007年间日本政府财政预算中社会保障支出由4万亿日元增长到21.1万亿日元，在财政支出中的比重由19.3%增长到25.5%。随着我国医疗保险事业的发展，参保群体在逐年壮大，其中退休人员所占比例逐年上升，参保群体中在职职工与退休人员的比例不断缩小，由1980年的12.8∶1缩减为2006年的2.79∶1。这意味着提供基本医疗保险基金缴费的人数相对于使用基金的人数在减少，而享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。[10]近年来，我国政府也明确提出加大财政对社会保障的投入，据中国2007年统计年鉴显示，2006年社会保障支出（包括抚恤和社会福利救济费、社会保障补助支出、行政事业单位离退休支出）4361.78亿元，占财政支出10.79%。但同样不可否认的是，改革以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，在全社会医疗费用中，政府投入比例从1980年的36.4%降至2001年的15.5%。调整财政预算结构，逐步增加财政对社会保障的投入，以履行政府的社会责任。
3.3 建立多层次老年医疗保障体系，以适应老年人不同层次的医疗需求
日本2000年开始实行护理保险制度，作为高龄者医疗保险制度的重要补充。2008年又实现了护理保险制度与高龄者医疗保险制度的对接。对40岁以上的人员实行护理保险强制缴费，在护理保险基金中，个人缴费部分为50%，国家税金负担50%（由中央政府承担25；都道府县地方政府12.4；市町村12.5）。其中65岁以上人口缴费部分在其养老金中扣除，40～64岁人口在缴纳医疗保险费时缴纳护理保险费（企业从业人员由企业和个人个承担一半）。护理医疗保险是为老年人量身定做，既提供老年人居家或在护理机构接受护理服务的便利，也避免老年人因“小病”长期在医院滞留，控制了医疗费用的增长。我国政府要加快这方面的法律建设，尽快出台相关法律，使老年护理成为有法可依的制度。保险体系设置上应采取循序渐进的方针，应从老龄化问题突出的城市开始，逐步推广完善，扩大覆盖面。在保险基金的缴纳上，应由个人、企业、政府根据各方面承受能力，合理确定各自承担的比例。在护理机构设置和实施上，应和社区服务紧密结合起来，充分发挥社区资源优势。
3.4 加强医疗机构改革，控制医疗费用的过度增长
与日本相同，我国也面临着医疗费用增长过快的问题。1978年全国职工医疗费用为27亿元， 1997年增加到774亿元，增长了28倍，年增长率为 19%。因此，必须建立有效的费用制约机制，控制医疗费用的过快增长，杜绝浪费。医疗机构是医疗服务的供方，是控制医疗费用的源头，医疗机构的行为直接决定着医疗费用的增减。要改革我国的医疗保险制度，必须配套改革医疗机构，加强管理。
收稿日期：2009-10-20
标签：医疗保险论文; 退休职工医疗保险论文; 政府支出论文; 社会保险论文; 医疗论文; 财政制度论文; 保险费率论文;