（重庆医科大学附属第一医院 重庆 400016）
【摘要】 近年来，很多整形美容手术，由于手术区域的脓肿分支杆菌的感染，导致手术失败，且感染病例不断增长。本文综述了皮肤软组织感染脓肿分支杆菌的研究进展。
【关键词】 脓肿分支杆菌；感染；皮肤软组织
【中图分类号】R37 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）13-0008-03
The research progress of skin soft woven mycobacterium abscess group infection Zhang Jing, Shen Weimin.
First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China
【Abstract】In recent years, a lot of plastic surgery, the region of the abscess as a result of the surgery of mycobacterium infection, cause the failure of surgery, and infections are growing. This paper reviews the research progress of skin soft tissue infection of mycobacterium abscess.
【Key words】Mycobacterium abscess; Infection; Skin and soft tissue
近年来，各种整形美容手术及微创整形术后术区脓肿分支杆菌（Mycobacterium abscessus）感染致手术失败的报道层出不穷，如假体置入隆乳术、面部注射美容、吸脂术、自体脂肪填充术后脓肿分支杆菌感染等，且感染病例不断增长[1-5]。现将皮肤软组织脓肿分支杆菌感染的研究进展综述如下。
1.脓肿分支杆菌概述
1953年Moore和Frerichs首次描述了脓肿分枝杆菌为非结核分支杆菌（non-tuberculous Mycobacteria,NTM）速生型龟分支杆菌一亚种，1992年将脓肿分支杆菌从龟分支杆菌中独立出来[6]。其形态多样，生长对营养要求不高，稀释接种在大部分培养基上3～4天后可见菌落生长。由于有生物膜存在，100℃时，0.2%苦味酸、1%脱氧胆酸盐、M/40硝酸盐中仍存在活性，且可生长[7]。
2.脓肿分支杆菌感染流行病学特点
脓肿分支杆菌广泛存在于自然界中，其中水和土壤可作为其重要传播媒介，人可以在自然环境中获得感染。脓肿分支杆菌虽然毒性较低，但可引起多种病变，在致病的NTM中居第二位。整形美容术后感染脓肿分支杆菌报道的不断增加，究其原因：①临床整形医生对该疾病的认识增加；②细菌培养法的改进及分子生物学在临床工作中的应用使阳性率增加；③外界因素致脓肿分支杆菌在自然环境中的分布及毒性改变；④在疾病治疗中免疫抑制剂的使用及全球艾滋病的流行等降低了人体免疫力[8]。
脓肿分支杆菌院外感染主要由于开放性伤口被周围环境污染。院内感染多与注射、手术、植入物等有关。因主要临床表现为术区皮肤软组织病变，感染征象缺乏特异性，不易与化脓性感染区别，易误诊，多数表现为散发性，但也不乏爆发性感染事件发生。特别吸脂及脂肪移植手术因所用器械多为细长管道，管道内壁清洗困难，即使在标准冲洗、浸泡消毒后仍能发现蛋白残留于管道内壁，微生物易寄生于管道，为术后感染原因之一。脂肪抽吸后需经洗涤冲洗，置于空气中时间较长易导致移植脂肪污染。1996年12月～1997年6月美国一整形医生完成的82例吸脂手术中有34例术后发生感染，后真证实为院内用水为感染源，手术器械经自来水简单冲洗、消毒不彻底为感染原因[2]。2003年一以色列整形医生其毛发携带致病菌致15例硅胶假体隆乳术患者术后感染[3]。2008年北京某整形诊所2例面部自体脂肪填充术后感染，推测因自体脂肪抽吸后暴露于空气中时间过长导致感染[4]。2013年3～11月间，19例美国患者赴多米尼加行吸脂手术，手术器械消毒不彻底致13例术后术区出现脓肿分支杆菌感染[5]。
3.脓肿分支杆菌感染的诊断
3.1 临床表现
术后皮肤软组织脓肿分支杆菌感染临床表现无特异性，表现为术后出现切口红肿，脓血性分泌物、皮下硬结、脓肿、窦道形成等，或切口部位对应淋巴肿大，但全身症状不明显，病程长，常规换药、反复切开引流、常规抗生素治疗无效，普通微生物培养为阴性者，可高度怀疑脓肿分支杆菌感染，需进一步寻找病原学证据[1]。
3.2 微生物检测
病原学证据为诊断脓肿分支杆菌感染“金标准”，取分泌物标本、创面组织、抽取脓液涂片、培养，若多次抗酸染色阳性，且培养出脓肿分支杆菌者可诊断。传统培养法如改良罗氏培养基、匡氏琼脂PNB培养基、Sauton培养基等培养基，只能通过观察菌落形态、生长情况来鉴定菌种，且菌落培养时间长，操作要求严格，易被污染，阳性率较低。随着检验技术的发展，如聚合酶链式反应（PCR）技术、核酸探针技术、气象色谱法等在微生物检验中的应用，不仅缩短了培养时间，且操作简便，使阳性率提高[7]。在临床工作中，据实际情况在传统培养基础上联合如PCR等新技术，可快速、准确鉴定脓肿分支杆菌，协助临床医生明确诊断。
3.3 病理学检查
据瞿新等对86例术后脓肿分支杆菌感染病灶组织活检分析，其病理变化主要为以干酪样坏死和淋巴细胞、巨噬细胞浸润为主的渗出性病变；以类上皮细胞、郎罕巨细胞性肉芽肿为主的增生性病变；以浸润细胞消退伴肉芽细胞萎缩，胶原纤维增长为主的硬化性病变三种病理组织变化。同一组织内新老病灶共同交替存在,且组织学呈慢性化脓性炎症和混合肉芽肿病变[9]。这为明确诊断提供了依据。
3.4 影像学检查
如吸脂和脂肪移植手术为微创小切口手术，手术管道于皮下造作范围较大，病变多位于术区或周围邻近组织，通常远离手术切口部位，呈多发病灶。B超可见皮肤连续性中断，皮下组织层次不清，低回声或稍强回声区，窦道形成及局部积聚渗出液。CT可见脓肿、窦道形成及积液[10]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆影像学检查在脓肿分支杆菌感染中必既能显示病变范围内部结构，又能了解周围皮肤、软组织及肌层之间的关系，为指导诊断及引导外科手术治疗提供依据。
4.脓肿分支杆菌感染的治疗
4.1 治疗原则
现对于脓肿分支杆菌感染的治疗仍遵循“早期、联合、适量、规则、全程”治疗原则[1]。由于治疗脓肿分枝杆菌感染的疗程长一般为6～12月，部分患者可达2年或更长疗程，且对大部分抗结核药物有不同程度耐药，特别对一线抗结核药物天然耐药，并对多数广谱抗生素不明感，所以被称为是难治的感染性疾病之一。
4.2 治疗药物
各种临床资料表明联合使用抗生素治疗可有效提高治愈率，但脓肿分支杆菌仅对少数抗生素敏感，克拉霉素体外药敏结果示敏感度高，对脓肿分支杆菌有优异的体外抑菌活性，遂从1990年广泛用于治疗脓肿分支杆菌感染。由于微生物检验技术提高，可做更为广泛的体外药敏实验，多报道指出脓肿分支杆菌对阿米卡星、阿奇霉素敏感，中度敏感率和耐药率低；对亚胺培南敏感，中度敏感率较阿米卡星和阿奇霉素率高，耐药率较低；对头孢西丁中度敏感，耐药率较低。美国胸科学会及临床和实验室标准协会推荐将克拉霉素、阿米卡星、头孢西丁、亚胺培南和阿奇霉素作为治疗脓肿分支杆菌的关键药物[11]。
4.3 手术治疗
在联合使用抗生素治疗同时早期行手术切清创及充分开放引流，防止伤口过早闭合使脓液积聚形成新的引流瘘管。在联合使用药物抗感染治疗1个月以后，可考虑手术切除病灶。手术指征有：①反复治疗不愈、反复破溃的病灶及复杂窦道；②深浅不一的多发病灶；③联合抗感染治疗后皮下脓肿局限缩小；④已经闭合或硬化的结节，但B超提示组织深部有液性暗区或肉芽肿；⑤累积周围淋巴结，淋巴结肿大、融合或破溃者。手术方式常按感染范围作以新月形或梭形在距病灶约1～2cm范围作标记，切除病灶后以灭菌水反复冲洗创面，敏感抗生素如丁胺卡那湿敷创面后再行缝合[12]。但脓肿分支杆菌感染病程及疗程长，需多次行手术清创术，彻底、广泛的清创虽然能加速感染的控制，但会激发局部组织缺损、畸形和瘢痕形成而影响外观。手术时尽可能最小程度破坏组织是处理整形外科术后脓肿分支杆菌感染的原则，特别是当感染累及面部等暴露位置。
5.院内感染的预防
医疗器械消污染可致脓肿分支杆菌爆发感染，可从医疗环境、手术器械灭菌消毒及皮肤消毒三方面降低感染风险。甲醛熏蒸法、紫外线照射法等空气消毒法应用得当可有效降低手术室及病房空气中细菌含量。多有报道医疗器械消毒事故致院内脓肿分支杆菌爆发感染，采用适当的消毒剂及有效的消毒方法才能防止脓肿分支杆菌引起的院内爆发感染及散发感染。以下为常用消毒剂对脓肿分支杆菌灭菌效果：①40mg/L有效碘伏作用5min灭菌达99.9%以上。②100mg/L过氧乙酸作用10min，灭菌达99.9%以上。③1000mg/L有效氯作用4min灭菌达99.9%以上。④10g/L戊二醛作用1min灭菌达99.9%以上。⑤60%消毒酒精作用1min灭菌达99.9%以上[7]。术前及术后选择适当消毒剂行创面换药可有效降低术后感染风险，如0.5%碘伏对皮肤消毒均可达到消毒效果。与此同时，重视术者的刷手消毒，防止术区污染也为一有效预防措施。
6.总结
美容整形手术在全球范围内不断普及，整形美容术后并发脓肿分支杆菌感染的病例有明显上升趋势，遂临床整形外科医生应对术后脓肿分支杆菌感染应加强了解并重视。术后术区出现肉芽肿、脓肿、窦道等特殊感染征象，创面迁延不愈，常规抗感染治疗无效，且普通微生物培养阴性者，需高度怀疑脓肿分支杆菌感染，采取有效的检测方法，如行微生物鉴定及分型。一旦确诊，据药敏联合使用抗生素治疗，外科清创及引流，适时外科手术切除病灶，是可以完全治愈的。
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论文作者:张静,沈为民
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第13期
论文发表时间:2016/5/24
标签：脓肿论文; 杆菌论文; 分支论文; 术后论文; 手术论文; 病灶论文; 软组织论文; 《医药前沿》2016年5月第13期论文;