陈爱娟
南京市秦淮区中华门社区卫生服务中心 江苏南京 210006
[摘要] 目的：探讨翼状胬肉切除术联合自体结膜瓣移植治疗翼状胬肉的临床疗效。方法：将156例(171眼)翼状胬肉患者随机分为单纯翼状胬肉切除组(A组)和翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植组(B组)。结果：术后随访12～24个月,A组复发率20.78%,B组复发率4.26%。结论：翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植术治疗翼状胬肉,术后复发率低,是治疗翼状胬肉的一种安全有效的方法。
[关键词] 翼状胬肉；结膜瓣移植；复发率
翼状胬肉是一种慢性进行性结膜变性性疾病,在眼科属常见病、多发病。当胬肉长入角膜,向瞳孔区发展,不仅影响眼部美容效果,甚至可使患者视力下降。翼状胬肉药物治疗不能控制其发展,目前治疗仍以手术切除为主,但单纯的手术切除后复发率高。我院自2012年1月～2014年6月对156例患者(171眼)分别采用单纯翼状胬肉切除、联合自体结膜瓣移植2种手术方法进行治疗,现将临床效果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组病例共156例(171眼),其中复发性翼状胬肉5眼。男76例(83眼),女80例(88眼)。静止期154眼,进展期17眼,均为鼻侧翼状胬肉。将患者随机分成A组71例(77眼),B组85例(94眼)。手术指征为翼状胬肉头部侵入角膜缘内2mm以上。
1.2 术前准备：所有患者均行三大常规、凝血常规、血糖、血压和心电图等检查,排除影响手术的严重疾病。泪道冲洗时无脓性分泌物。
1.3 手术方法
1.3.1 A组：采用单纯翼状胬肉切除。术野常规消毒铺无菌巾,予开睑器开睑。手术在手术显微镜下进行。0.4%盐酸奥布卡因表面麻醉,1%利多卡因行翼状胬肉局部浸润麻醉。于翼状胬肉颈部角膜缘后约5mm纵行剪开表面球结膜至翼状胬肉上下两边缘,分离球结膜与翼状胬肉至泪阜部,然后自翼状胬肉头部前1mm处起,将胬肉头部从角膜表面剥离,深达角膜前弹力层,不残留血管和结缔组织,仔细用显微虹膜恢复器钝性分离胬肉颈部直至泪阜部,剪除胬肉头部、颈部、体部及肥厚增生的结膜下组织(剪开时将正常组织切缘烧灼,防止断端出血,并注意不要损伤内直肌)。予10～0尼龙线间断缝合固定术区球结膜,暴露约4mm×6mm大小的巩膜面。
1.3.2 B组：采用翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植。按A组方法切除翼状胬肉后,自同眼上方取一宽约2mm,长度与创面大小相适宜的自体球结膜瓣(自体结膜瓣自角膜侧开始取,尽量靠近角膜缘,且不带结膜下组织),然后将自体结膜瓣置于近角膜缘创面,使角膜缘区的结膜与角膜缘对齐,展平结膜瓣并用8～0可吸收缝线固定于浅层巩膜上,使移植片与角膜缘间留有2mm的巩膜暴露面。结膜取材区无需缝合。
1.4 术后处理：术毕术眼涂典必殊眼膏,绷带加压包扎,24h后打开包扎,检查移植片情况,了解是否有移位等。然后继续加压包扎2d。术后第3天打开包扎,予典必殊滴眼剂及爱丽滴眼剂滴眼,4次/d,连续使用2～3周。术后2～3周拆除结膜缝线。
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2 结果
2.1 疗效标准：①治愈：手术区光滑、洁净,移植片透明,角膜创面愈合,无新生血管及胬肉组织增生；②复发：结膜明显充血、水肿,纤维血管性组织增生再度侵犯角膜。
2.2 治疗结果：随访12～24个月,A组：71例(77眼),治愈56例(61眼),治愈率79.22%,复发15例(16眼),复发率20.78%；B组：85例(94眼),治愈81例(90眼),治愈率95.74%,复发4例(4眼),复发率4.26%。两组疗效比较经χ2检验P<0.05,差异具有统计学意义。
3 讨论
翼状胬肉是以结膜下纤维血管异常增生为特征的眼表疾病,因其形状酷似昆虫的翅膀而得名,常发生于鼻侧的睑裂区。本病发病与环境因素,尤其是阳光、沙尘和干燥气候等慢性刺激有关,紫外线可能是主要病原因素。而慢性炎性反应刺激是胬肉发病的必要条件。病理学研究表明,细胞基质和胶原纤维增生及变性是翼状胬肉的主要病理变化。翼状胬肉最佳的治疗方法是手术切除,但单纯的翼状胬肉切除术复发率高达30%～50%,甚至高达70%。手术创伤、术后炎性反应以及原有致病原因的存在使胬肉组织残留的成纤维细胞和血管细胞活化,导致纤维血管组织增生,是翼状胬肉复发的主要原因。在显微镜下手术,能尽可能地将角膜面上的胬肉组织剥离干净,能彻底切除肥厚变性的胬肉组织,减少了复发的可能性,且对角膜损伤小,有利于角膜上皮的快速修复,另外在显微镜下进行分离可避免损伤内直肌及不必要的眼球穿孔。移植的结膜瓣对胬肉的复发起隔离屏障作用,可阻止胬肉切除后切口断端的结膜上皮下组织向角膜内生长,能有效地避免翼状胬肉的复发。自体结膜瓣移植不需要特殊材料,不受供体限制,不存在排斥问题,而且临床应用也取得较好的效果。
手术中应注意以下几点：①手术应在显微镜下进行,分离切除角膜面胬肉组织时一定要彻底干净,使角膜表面干净平整,不能残留任何血管纤维增生性组织。尽量减少对角膜实质层的损伤,否则术后角膜瘢痕形成使角膜发生变形,出现散光。另外,为防止损失内直肌,在切除胬肉组织前应嘱患者向左右方向转动眼球,判断所夹组织中是否有内直肌组织；②由于正常的角膜缘干细胞主要分布在上下角膜缘,故取自体结膜瓣时自角膜侧开始取,并尽量靠近角膜缘,以尽可能获得更多的角膜缘干细胞；③植片固定时应注意上皮面向上,将植片的角膜缘与植床的角膜缘侧相吻合并对位整齐,将植片下的血液压出,使之与巩膜紧贴；④术后予绷带加压包扎,每天检查角膜及移植结膜瓣愈合情况；⑤术后应局部使用抗生素及皮质类固醇激素,以便尽可能减轻炎性反应。翼状胬肉切除术联合自体结膜瓣移植治愈率95.74%,复发率4.26%,明显优于传统的单纯翼状胬肉切除术,且无并发症发生。
总之,翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植术治疗翼状胬肉手术操作不复杂,手术损伤少,安全性好,无需特殊材料,费用低廉,术后复发率低,并发症少,是治疗翼状胬肉的一种安全有效的方法,适合在基层医院推广。
4 参考文献
[1] 赵贵阳,于晓明.翼状胬肉不同手术方法疗效分析[J].实用医学杂志,2006,22(24)：2895.
[2] 刘家琦,李凤鸣.实用眼科学[M].第3版.北京：人民卫生出版社,2010：265.
[3] 杨美乐,胡 青.5-氟尿嘧啶联合自体角膜缘组织移植治疗翼状胬肉[J].中华眼外伤职业眼病杂志,2011,33(5)：387.
论文作者:陈爱娟
论文发表刊物:《卫生部公告》2015年7期
论文发表时间:2016/5/4
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