成都市龙泉驿区中医医院 四川成都 610100
摘要：目的：探讨小切口非超声乳化白内障手术治疗硬核白内障的临床价值。方法：选取近两年在我院接受手术治疗的100例硬核白内障患者，按照随机数字表达法将其分为观察组（n=50）与参考组（n=50），观察组接受小切口非超声乳化白内障手术联合人工晶体植入术治疗，参考组接受常规白内障囊外摘除术联合人工晶体植入术治疗，比较分析两组患者近期、远期康复效果。结果：观察组术后并发症发生率显著低于参考组（P<0.05）；观察组角膜散光度数明显小于参考组，裸眼视力显著大于参考组（P<0.05）；观察组1年内复发率显著低于参考组（P<0.05）。结论：小切口非超声乳化白内障手术治疗硬核白内障可达到理想效果，且具有安全性高，角膜散光度小等优势，可在临床推广使用。
关键词：小切口；非超声乳化白内障手术；硬核白内障；常规切口
Clinical study of small incision non-phacoemulsification cataract surgery for hard nucleus cataract
Objective：To evaluate the clinical value of small incision non ultrasonic cataract surgery for hard nucleus cataract. Methods：100 cases of scleronucleus cataract were selected in our hospital in the last two years. According to the random digital expression，they were divided into observation group（n=50）and reference group（n=50）. The observation group received small incision non phacoemulsification cataract surgery combined with intraocular lens implantation，and the reference group received conventional extracapsular cataract extraction. Combined with intraocular lens implantation，the short-term and long-term rehabilitation effects of the two groups were compared.Results：the incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that of the reference group（P<0.05）. The corneal astigmatism of the observation group was significantly smaller than the reference group，and the visual acuity of the naked eye was significantly greater than that of the reference group（P<0.05），and the recurrence rate in the observation group was significantly lower than that of the reference group（P<0.05）in 1 years. Conclusion：the small incision non phacoemulsification cataract surgery can achieve the ideal effect in the treatment of hard nucleus cataract. It has the advantages of high safety and small corneal astigmatism，which can be used in clinical application.
白内障为老年人常见眼科疾病，与高龄、遗传、中毒、创伤、免疫机制异常、辐射及局部营养障碍等有关，患者自身晶状体结构、功能出现损害，是老年人致盲的主要原因[1]。超声乳化手术为白内障治疗的主要方法，具有切口愈合快、损伤小、视力恢复良好及术后散光少等优势，然而其价格较高、治疗费用较高，学习曲线长，因此在基层医院难以推行，同时在硬核白内障的处理中存在较大局限性，因此探讨效果更加的手术方法尤为重要。我院近年来在50例硬核白内障患者治疗中采用小切口非超声乳化白内障手术，取得显著效果，现将具体报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
选取我院自2015年3月至2017年6月收治的100例硬核白内障患者作为研究对象，患者经B超检查确诊，虹膜、前房及瞳孔等均正常且无明显视网膜病变、玻璃体病变，符合Emery晶状体核硬度分级标准，排除眼外伤病史、青光眼、葡萄膜炎、高度近视、泪器、及外眼疾病患者，按照随机数字表达法将其分为观察组与参考组，各为50例。观察组男26例，女24例，年龄50-83岁，平均（73.28±3.88）岁；其中老年性白内障39例，糖尿病性白内障11例。施玉英硬核度分级[2]：Ⅳ级核40例，V级核10例。参考组男25例，女25例，年龄50-82岁，平均（73.19±3.90）岁；其中老年性白内障37例，糖尿病性白内障13例。施玉英硬核度分级：Ⅳ级核39例，V级核11例。两组患者临床资料比较无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。
1.2方法
观察组接受小切口非超声乳化白内障手术联合人工晶体植入术治疗，具体如下：术前复方托品酰胺滴眼液充分散瞳，常规术前滴注盐酸丙美卡因滴眼液眼表麻醉，对于精神高度紧张、听力障碍者行球后麻醉（2%利多卡因注射3ml阻滞麻醉）。开睑器开睑，选穹窿作为基底击结膜瓣，术眼上方角膜缘处1.5-2.5mm左右部位做一板层反眉弓巩膜切口（长度约5.5mm），3.0mm穿刺刀进入前房，前方内注入黏弹剂，环形撕囊，囊口直径为5.5-6mm左右，扩大隧道内切口至3.5mm-6.0mm长度，需注意内切口大于外切口，连续环形撕囊后进行水分离、水分层，松动囊膜、核之间，晶状体皮质与核之间的联系。人工晶状体调位钩拨动晶状体核赤道部旋出囊袋，进入前房。晶状体核下或核上注入黏弹剂，注水圈匙进入晶状体核后套出晶状体核，若晶体核直径大于外切口，则在隧道内碎核并分次取出。核取出完毕后，注吸针头将残留皮质抽吸干净，并将适量黏弹剂注入前房、囊袋，囊袋内置入人工晶体。观察切口封闭情况，对于密闭较差者，采用10-0尼龙线缝合切口，术后结膜下涂妥布霉素地塞米松眼膏患眼包扎。参考组接受常规白内障囊外摘除术联合人工晶体植入术治疗，患者角膜缘距离透明角膜10-11点钟方向做一切口，并在1-2点钟方向做一辅助切口，前房内注入黏弹剂并实施环形撕囊，穿刺到穿透前房后，将晶状体核分离，将已经粉碎的晶状体和吸除，并将人工晶状体囊放置入囊袋，术后操作与观察组相同。
1.3观察指标
（1）记录两组患者术后虹膜炎、角膜水肿、后囊破裂、眼压增高等并发症发生情况；（2）术后3个月，观察两组患者角膜散光度数、裸眼视力等；（3）术后进行为期1年随访，观察患者复发情况。
1.4统计学分析
将此次研究所得数据输入SPSS20.0统计学软件：计量资料、计数资料分别使用均数±标准差（）、例数（n）表示，计量资料与组间率（%）对比则实行t检验、?2检验；若存在统计学差异，则以P＜0.05描述。
2.结果
2.1两组术后并发症发生情况比较
观察组术后并发症发生率为4%，参考组术后并发症发生率为16%，两组比较有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 两组术后并发症发生情况（n/%）
2.2两组散光度数、裸眼视力比较
观察组散光度数为（0.92±0.11）o，参考组散光度数为（1.53±0.20）o，两组比较有统计学意义（P<0.05）。观察组术后视力恢复情况：0.1-0.3者1例，0.4-0.5者22例，0.6-1.0者27例；参考组术后视力恢复情况：0.1-0.3者7例，0.4-0.5者29例，0.6-1.0者14例，两组比较有统计学意义（P<0.05）。
2.3两组1年复发率比较
观察组术后1年复发率为2%（1/50），参考组术后1年复发率为14（7/50），两组比较有统计学意义（P<0.05）。
3.讨论
统计数据显示，白内障致盲占眼病为眼病盲的50%[3]，临床尚未证实有特效药物在白内障治疗中具有确切效果，因此白内障摘除联合人工晶状体植入成为白内障患者复明的主要方法。以往临床采用常规切口仅非超声乳化治疗，具有眼内组织损伤重、切口大、术后散光率高、切口大等特点，因此逐渐被小切口非超声乳化白内障术取代。随着临床应用的不断深入，该术式技法日益完善，临床多采用自闭式角虹膜隧道切口方法，并结合碎核、娩核等方法开展手术，患者术中眼压波动较小，后囊位置相对稳定，因此患者术后各项指标可以与超声乳化相媲美，同时术后患者并发症发生率明显下降，因此近年来在临床广使用推广。
在较硬核处理上，各学者使用的方法亦不相同，常见的有双刀劈核、扩大切口、Akura三角形嵌式咬切器、利用咬切器劈核等，然而上手方法均具有一定局限性，如双刀水平面劈核方法需要操作者抑制保持水平，劈核器械需持续在核间操作而不接触角膜后囊及内皮，不伤及重要组织，对操作者要求较高，同时术中需特制器械，手术操作时间较长，因此可能增加术后并发症风险。而Akura三角形嵌式咬切器等则主要在晶状体前、后面操作，立体空间窄小，操作难度大，且容易对角膜后囊及内皮造成损伤。本次研究中，观察组患者术后出现1例角膜水肿，分析与劈核时操作不当，接触角膜内皮、后囊引起的损伤，1例虹膜炎则可能与手术时间过长有关。因此，笔者认为为避免术后并发症的发生，在操作时需注意以下几点：（1）在麻醉时，与表面麻醉比较，球后阻滞麻醉安全 性更高，因此针对不配合患者尽量选择球后阻滞麻醉，从而更好固定眼球，更方便劈核操作；而初学者亦可优先选择球后阻滞麻醉，从而避免对患者眼球的伤害。（2）为节约手术时间，可使用3.0mm穿刺刀直接做隧道，并穿刺前房；（3）巩膜隧道切口要保证良好的密闭性，预防术中虹膜脱出，减少术后虹膜炎等并发症的发生。（4）水分离为娩核前重要的操作步骤之一，通过水分离可以有效缩小晶状体核体积，便于操作者顺利将核游离至前方，方便后续手术的顺利操作。（5）手术成功与否受到劈核手法的影响，劈核多是在前房内完成，因此在劈核时，操作者要保证使用足量黏弹剂，并将后囊推向玻璃体，从而使核充分的游离至前房；可在核上、下方注入黏弹剂，从而对角膜后囊及内皮形成保护；劈核过程中，手法要稳而轻，两手同时配合逐步施加理气，从而完整劈核；对于较大较硬核，劈开难度较大，此时可在调位钩的辅助下，促使核裂开，在娩出核瓣后时，需沿纵轴方向将其娩出避免对角膜内皮造成损伤。在遇到阻力时，严禁暴力劈核、娩核，可适当扩大虹膜切口，从而避免后囊劈裂、维持前房稳定。本次研究中，观察组术后3个月散光度数显著小于参考组，术后视力恢复情况显著优于参考组，术后1年内患者复发率显著低于参考组（P<0.05），提示小切口非超声乳化白内障手术能够通过内切口、核分离、水分离等方法有效的避免手术过程中，角膜内皮细胞受到的损伤，维持前房结构的稳定性，达到理想的治疗效果。此外，相关研究证实，小切口非超声乳化白内障手术操作简单方便、患者恢复速度快，且治疗费用低，因此尤其适合在基层医院开展，新手医生亦适用，具 有显著价值。
总之，小切口非超声乳化白内障手术治疗硬核白内障具有组织损伤小、角膜散光小，术后视力恢复良好等优势，临床意义显著。为保证手术效果，医护人员要不断完善自身显微手术经验，提高自身技术水平，提高手术成功率。
参考文献：
[1]俞晶晶，郑志. 整合素连接激酶在白内障发病过程中的作用[J]. 中华实验眼科杂志，2017，35（3）：282-285.
[2]宋旭东，施玉英，朱晓青. 劈核技术在硬核白内障超声乳化手术中的应用[J]. 中华眼科杂志，1999，35（2）：88-90.
[3]徐雯，郦舒伊. 加强对白内障手术的综合认识和管理提高白内障的诊疗水平[J]. 中华实验眼科杂志，2016，34（3）：193-198.
论文作者:陈岗
论文发表刊物:《健康世界》2018年17期
论文发表时间:2018/10/11
标签：白内障论文; 术后论文; 晶状体论文; 切口论文; 角膜论文; 超声论文; 患者论文; 《健康世界》2018年17期论文;