流动人口妇幼保健服务利用及服务提供模式的定性研究，本文主要内容关键词为：流动人口论文,妇幼保健论文,模式论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号 R172 文献标识码 A 文章编号 1001—4411（2006）08—1022—04
随着改革开放和经济建设的发展，我国流动人口的数量快速增长，至2000年“五普”时，全国半年以上常住流动人口已超过1亿。我国人口流动以农村人口大量流入城市的向心式流动为最显著特征，这类流动人口的主体是农业剩余劳动力，其流动的特点是以谋生和就业为目的。流动人口问题引起了社会的广泛关注。有文献报道，虽然流动人口对于流入的城市做出了巨大的贡献，但是一些流动人口在流入城市的生活非常艰辛。因为现行的卫生服务对象基本上是户口在所辖区域内的居民，而流动人口生活和工作是远离其户口所在地的，加之流动人口多来自偏远农村地区，文化程度不高，自我保健意识较差或根本无暇顾及个人身体疾患，他们的健康问题容易被卫生服务网遗漏，特别是流动人口中妇女儿童的卫生保健问题。本研究试图通过了解这些本应享有与本地居民平等的基本卫生服务权利的流动人口所得到的妇幼卫生保健服务的情况，以及现行的妇幼卫生服务系统对于流动人口提供服务的情况，以期发现当前流动人口妇幼卫生服务和管理方面存在的问题，同时探讨如何建立向流动人口这一特殊人群提供妇幼保健及医疗服务的适宜模式，最大限度地保证流动人口妇女儿童得到与常住人口同样的医疗和保健服务。
1 研究方法
采用专题小组讨论和深入访谈的定性研究方法。
1.1 研究地点。北京市某区和山东省青岛市某区。
1.2 研究对象
1.2.1 专题小组讨论。参加者为35岁以下流动人口育龄妇女。在每1个居委会选取4个小组，其中两组为已婚者，已婚者每个妇女至少有1个5岁及以下儿童与其居住，另外两组为未婚育龄妇女。专题小组讨论实际调查17组，其中未婚者10组，已婚者7组。
1.2.2 个人深入访谈。访谈对象为区医院、区妇幼保健院和社区卫生服务中心的领导、妇产科／妇保医生、儿科／儿保医生。各机构访谈总人数26人。
1.3 研究内容
1.3.1 专题小组讨论。内容包括当地提供健康教育和医疗保健服务的情况、 流动人口妇女儿童对当地医疗保健服务机构所提供服务的评价、影响流动人口妇女就医行为和接受保健服务的因素等。
1.3.2 个人深入访谈。内容包括有关的卫生机构对流动人口服务的内容、方式及操作规程，他们在为流动人口提供服务所面临的困难及解决方式，他们对流动人口管理和服务的经验和建议等。
2 结果
2.1 卫生部门对流动人口妇幼卫生服务的提供情况。 在谈到流动人口妇幼卫生服务问题时，各级医疗机构基本上反映了这样一个问题：即医院是医疗机构，对所有的患者一视同仁，包括就诊手续、医疗态度及医疗费用等对户籍人口和流动人口都是一样的，医生在诊疗时一般不询问患者的户籍，因此医疗机构对于流动人口没有特殊的管理措施。北京市某区妇幼保健院院长说：“我们对外地人和当地人提供相同的服务，对外来流动人口服务收费和当地人一样。我们保健科的医生到地段开展健康教育讲课时，一般是由乡、街道把本地人和外地妇女召集起来，讲的内容包括怎么预防常见的妇女病等。我们也组织来我们医院门诊的孕妇开展孕期保健等讲座，本地人和外地人都可以来。现在区里有规定，流动人口如果有生育指标的就按照北京的孕产妇保健管理来做，建立母子保健手册。也有的流动人口妇女不建孕产妇保健管理手册，但是她们来到医院我们也给她们做产前检查”。
两个城市的各级医疗保健机构不同程度地承担着户籍人口妇幼卫生有关信息的收集、上报工作，但大多没有收集流动人口的有关妇幼卫生数据，原因是上级没有要求，以及收集流动人口这些数据相对更加困难，尤其是对于流动人口保健管理信息，因为没有卡、册作为依据，几乎不可能收集到。本次调查发现，朝阳区妇保院已经收集了从2001年到现在发生在本区的流动人口孕产妇和儿童的死亡数据，并且每年对所有的孕产妇死亡组织死亡评审。青岛市妇保院从2003年1 月开始对流动人口和户籍人口的围产期保健情况（包括建册、产前检查、围产儿死亡、产后访视、高危产妇及住院分娩等情况）分开记录。
2.2 流动人口妇女对卫生部门提供的卫生服务利用情况。受流动人口的文化程度、自我保健意识、流动性和费用等因素的影响，面向流动人口的妇幼卫生服务及利用受到很大的限制。
2.2.1 孕产期保健服务利用情况。北京市朝阳区某地段医院妇保医生的谈话反映了流动人口妇女对孕产期保健的忽视：“我们门诊病人中，外地人做流产的和看妇女病的多一点，做流产的40～50人／月，而做产前检查的只有8～10人／月。 外来人口早期来做产前检查的比例非常少，多数是觉得肚子有点痛才来看。来做产前检查的妇女也只是要求做B超，不查血尿常规，我们经常劝其查。我们对外地人产后访视一般做不了，因为找人很困难，有时她们留的地址可能是假的，打她们留的电话也不对。”另一家医院的产科主任说：“早检的比例以本地人为多，本地人一般孕30～40d就来做第1次产前检查。流动人口一般不做产前检查，也有坚决不做任何检查的，流动人口10人中约有6、7个人是这样的。有的流动人口孕妇吐得很厉害也不做产前检查，有的快生了才来，仅做个B超”。 青岛市妇保院产科医生说：“我们一般建卡时不收费，但是在做产前检查的时间收费，一次一收。流动人口往往来的时间较晚，她们不可能按照正规早检来做，可能到28周晚孕才来。我们一般只对户口在本市的妇女做产后访视。……流动人口孕产妇并发症多一些，她们有并发症才来我们这里看病”。
2.2.2 妇女病普查服务的利用情况。尽管各医院和妇保院都开展面向全体居民的妇女病普查工作，但是，一方面由于流动人口妇女健康知识缺乏、工作繁忙，另一方面因各级卫生行政部门对流动人口妇女的妇女病普查工作没有相应的规定，而且有的地方，街道组织的妇女病普查对户籍妇女是免费的，对于流动人口妇女要收取一定的费用，因此流动人口妇女参加检查的人数很少。
北京朝阳区妇保院院长在谈到妇女病普查时说：“计生和妇联部门组织当地居民和流动人口查妇科病。我们只是出技术服务，我们的服务是被动的，有人来，我们就做，没有人来我们也不会主动去找她们”。北京某区医院的一位妇保医生说：“一般我们不组织妇女病普查，居委会或者一些单位会组织，然后她们与我们联系，我们再和便宜的医院联系，基本是按照她们的要求做。服务对象基本上是当地人，跟外地人一提要收费，她们就不会来，即使是有时间也不会来”。北京某村医务室的医生也提到同样的问题：“我们不做妇女病普查，我们和大医院联系，大医院妇保医生来做普查，而且只给本地人35岁以上妇女做防癌普查和妇女体检，这两项外地人不给做”。
青岛的情况与北京类似，青岛市市北区妇幼保健中心院长说：“我们做的妇女病普查对象一般都是厂矿企业的职工。政府也要求我们每年给流动人口做一次体检，但是流动人口不注重体检，而且她们也只能是自己来，我们无法和她们联系，所以她们来做妇女病普查的很少”。该医院1名妇科医生补充道：“如果她们（流动人口妇女）主动来查我们会给她们查的。”
2.2.3 流动人口妇女对一般医疗保健服务的利用情况。定性研究发现，流动人口妇女生病之后，如果是小病就自己扛一下或者到附近的药店买点药吃，如果病情比较严重，首先选择看病的地方是附近的小诊所或社区卫生服务中心，严重的疾病才选择到医疗技术相对好些的医院就医。从她们的发言中可以得知有以下几个因素可能影响她们选择医疗机构：①经济因素。从总体上来看，流动人口的经济收入普遍不高，大医院动辄看感冒也要几百元的消费，显然是流动人口无法承受的，而收费相对便宜的小诊所或社区卫生服务中心就成为他们就医的首选；②便利程度。流动人口多居住在房租较便宜的城乡接合部，为节约时间，居住地附近的小诊所也成为她们的首选目标，而大多位于繁华地带的大型医院则不是她们首先考虑的地方。此外，大医院就诊时间长，手续纷繁复杂也是他们不愿意去就医的原因之一；③医疗服务态度。参加专题小组讨论的妇女普遍认为，大医院医生、护士的服务态度不好，特别是对她们这些农村人，有时对她们不理不睬的，而且一旦病人多了，医生对她们就很敷衍。比较起来小医院的医生要好得多，对病人热情，服务周到。尽管如此，很多妇女还是肯定了大医院的优势，如医疗技术好，仪器设备齐全，专业性强等。
2.3 卫生部门对流动人口开展妇幼保健工作所面临的困难
2.3.1 流动人口的流动性给管理和服务带来困难。比如说前面提到的流动人口孕产妇的产后访视问题。
2.3.2 人员配置、经费投入不足。因为目前现有的工作人员设置和经费等资源都是按户籍人口配备的，随着大量流动人口的涌入，服务需求增加，人员配置和经费投入不足必然成为卫生服务部门对流动人口开展工作所面临的困难之一。北京某乡医院儿保科医生说：“外地人儿童建卡率不到50％。……不能像本地人那样管理，流动人口太多，孩子就有1000多人，我们管理本地300多孩子就快管理不过来了”；
2.3.3 流动人口文化水平不高，经济收入较低，自我保健意识薄弱。被调查流动人口多数文化水平不高，经济收入较低，自我保健意识薄弱，因此其主观上对卫生保健服务的需求不高，实际接受卫生保健服务的能力也差。北京市某医院妇科医生说：“与本地人相比，她们不太重视健康，有的人就没有意识到；有的人意识到了，但是没有钱，比如阴道炎她们就不治疗了。有的外来人口妇女如果发现有肿瘤，也不做手术，她们回老家做，因为没有钱啊。”
位于流动人口居住密集地区的某乡医院，同时担当着为户籍人口儿童服务和为流动人口儿童服务的双重任务，院长反映了她们在开展流动人口儿童保健工作时遇到的问题：“流动人口带的孩子多，来医院大声说话，而且脏，因为她们文化低，又有方言，听不懂普通话，所以咨询台护士在与她们的沟通上有问题，而且他们的到来，引起了一同就诊的户籍人口家长的不满”。该院儿保科医生说：“外地人儿童建卡率不到50％。外地人口保健意识差，不听我们的劝告和指导，有的人甚至不知道自己孩子的出生年月日，有的孩子2岁了还没有起名字。 我觉得做到和本地人一样管理是不可能的”。
2.4 非法行医对流动人口医疗保健的影响。在北京和青岛的调查中，无论是在对流动人口妇女的访问还是在对有关管理和服务部门的访问过程中，他们都谈到了非法诊所和非法行医人员，而且有相当部分流动人口看病和分娩为了省钱而选择非法诊所和非法行医者，对她们的健康造成很大的危害。
朝阳区某医院妇保医生说，朝阳区24个乡，乡乡都有非法接生。某乡医院院长反映：“以前在15号楼（乡医院所在小区的一所楼）地下室就有一个非法接生点，我们给外管办、计生办等部门打电话，查办了。类似这样的非法接生点还有很多，其中好多河南村的人去这些地下诊所就医，因为比去医院便宜，没有流动人口举报这些地下诊所”。该院妇产科医生也谈到了这一问题：“我们医院周围被一些私人诊所所包围，流动人口的经济差，多数为穷人，而且她们自我保护意识也很差，所以她们去私人诊所生孩子和做人流的很多。她们来这里做产前检查的很少，有的妇女在生孩子前一次产前检查都不做，在私人诊所100元就生孩子了。 有的妇女在私人诊所做人流，当个体诊所医生遇到人流流不干净，子宫内有残留物等处理不了的问题时，来我们医院让我们处理的事情也很多，这些受害的妇女还替这些非法行医者隐瞒，当我们问起个体接生地点想查抄非法接生点时，外来人口妇女却不说”。在谈到非法人工流产时，另外一家综合医院的产科主任说：“有的（流动人口妇女）在私人那里做人流，当胎儿流不下来或者妇女流血很多的时候才来，当地人没有这样的情况。因为私人那里便宜（在医院光药费就100多元），且没有检查费”。 朝阳区妇保院院长说：“‘院外接生’（非住院分娩）是一个很大的问题。流动人口都成帮成派的，每个帮派里都有‘接生员’，她们都不对外说。如果有人举报，找来警察到村里去，那些‘接生员’都找不到，因为早就有人通风报信”。
在青岛的调查发现也有类似的现象，青岛市某市级综合医院妇产科主任说：“这儿经常有在家里自己生孩子的流动人口妇女，都是私人医生接生的，在家里生的小孩脐带处理不干净，因此流动人口中有很多新生儿得破伤风”。青岛市妇保院儿保科医生说：“有很大一部分流动人口通过周围的自称能接生的老乡为其接生，在家里分娩”。
对流动人口妇女的访谈结果与前面机构访谈的结果相一致，正如本文前面所述，由于经济条件和对医疗知识了解不够等原因，大多数被调查流动人口妇女就医的首选是其居所周围的私人诊所和小医院，其中的私人诊所中不乏有非法行医者。北京某村的一名未婚流动人口妇女说：“以前我常去看病的村医院有个老头，给人看病，也给牛、狗看病”。
在北京某村组织的一个流动人口已婚妇女的专题小组讨论，参加讨论的6名23～36岁的已婚妇女，其最小孩子的年龄在4个月至2岁，6 名妇女都是在家由私人医生接生的。一名妇女说：“7个月以后就去私人诊所了，私人诊所检查就30元，医生到家里接生”。在另外一个流动人口已婚妇女的专题小组讨论中，一名妇女谈到自己孕产期的一些情况：“在妊娠6个月去酒仙桥医院做过产前检查，但是分娩是在北京现在的家里，是一个外地人帮我接生的，因为我们自己的收入少，而且是二胎，听老乡说如果是生二胎没有出生证明，医院一般不给接生，除非高价”。
非法接生给一些流动人口孕产妇带来了严重的不良结局及后遗症，甚至造成死亡。非法接生已经成为流动人口孕产妇死亡的头号杀手。截止到调查时，朝阳区1～9月份有4例孕产妇死亡，其中3例为流动人口孕产妇，2例是因非法接生而死亡。
2.5 卫生部门提出的改进对流动人口妇幼保健服务的建议
2.5.1 政府要制定流动人口相关的政策、法规。访谈中，卫生部门表达了希望得到政府及政策支持的愿望。青岛市市北区妇幼保健所所长建议：“政府的政策应该保证并加强妇幼卫生部门的职能。目前对流动人口开展的工作没有经费支持，如果有专项经费，我们可以对流动人口妇女儿童减免医疗费用或者做健康教育。目前应对现有的工作，人力和财力尚且不够。1997年以后妇幼和医政合并使得妇幼卫生事业受到很大的影响。目前很多事情都和经济、市场挂钩，影响妇幼保健工作”。北京市朝阳区妇保院妇保主任说：“流动人口的妇幼保健情况及信息上报应该与政府领导的政绩挂钩，这样流动人口问题就能得到足够的重视。在非典期间，我们在办暂住证时办理健康证，办健康证的特别多（因为政府重视），后来就少了，这还是看领导管理不管理”。朝阳区妇保院妇保主任认为，“现在的管理模式还是70年代的模式，已经不适应现在的市场经济管理模式。即使是本地人也在逐年淡化孕产妇保健建卡，因为她们没有孕产妇保健卡也可以做产前检查以及生孩子，所以这样的管理漏洞很大，应该寻找一种适合现代市场经济的新模式”。
2.5.2 加强部门之间协作。对流动人口的管理和服务涉及公安、计划生育等多个部门，访谈中，卫生机构表示出了强烈的部门之间协作的需求，他们提出，政府应出面协调与流动人口管理有关的各部门的工作，对流动人口实行多部门综合管理，同时也便于为流动人口提供更快捷、更方便的服务。青岛市妇保院院长认为，如果各部门能够联合起来，流动人口的管理工作会更容易开展：“青岛的流动人口归计生和街道管理，她们所有的资料都在计生，计生应该与妇幼保健机构协作，各部门联合，管理流动人口难度应该不大”。青岛市市北区妇幼保健所所长也说到各部门的联合作用：“……这个工作应该由政府来做，政府可以协调各部门做好流动人口的管理和服务工作。比如说，计生部门发现孕产妇就及时告知地段保健人员，以便督促其做产前检查”。
2.5.3 建立以社区为基础的流动人口管理和服务模式。访谈中， 各级医生都强调了在管理流动人口及为流动人口提供服务时，基层社区的重要作用。一位地段妇保医生希望在对流动人口妇女开展健康教育工作时得到街道的帮助：“我们应加强对流动人口妇女的健康教育，通过街道集合她们”。北京市朝阳区妇保院妇保主任也强调了基层政府组织在为流动人口提供卫生服务方面的作用：“外来人口知识层次低，经济收入低，一般妇女都不做产前检查，只做B超看看孩子， 所以光靠保健人员是不行的，要靠妇女主任、村主任的大力宣传，宣传是很重要的事情”。
3 建议
调查发现，两个城市都没有专门为流动人口设立的卫生服务机构，卫生服务机构对于流动人口也没有特殊的管理措施。医疗机构和妇幼保健机构都反映了他们对户籍人口和流动人口一视同仁，只要是来医院就诊的都是服务对象。对于流动人口妇幼这一特殊群体，大多数服务机构仍然只是坐堂行医，没有树立上门服务的思想，少部分有此想法的妇幼保健机构因人员配置和经费投入不足等因素的影响，能够落实的内容并不多。研究显示，目前，社区卫生服务虽然已有较大的发展，但妇幼保健服务提供者仍然在绝大多数时间是等待顾客上门，而大多数流动人口妇女在大城市艰苦的生活状况和自身的文化素质决定了她们寻求医疗保健服务的态度以及接受医疗保健服务的能力，因此有相当部分的人就医选择的是私人诊所和非法行医者。医院和流动人口之间还有相当的距离。
鉴于在管理流动人口及为流动人口提供服务时，基层社区在流动人口管理中的重要作用，比如说北京实行“以房管人”的政策中，村出租房屋管理分站、协管员、房东对流动人口的管理作用，比如说城市中流动人口所在社区的居委会在管理流动人口的过程中起到的作用，我们建议建立以社区为依托，多部门合作的流动人口妇幼保健服务模式。地段妇幼保健科应该与各居委会、村委会、协管员密切联系，建立常规的工作关系，通过他们发现流动人口孕妇，以便动员孕妇及时进行产前检查；在预产期将到时动员孕妇住院分娩。儿童保健中的儿童体检、预防接种等工作也需要社区的通知。另外，日常的健康教育工作同样需要得到街道、居委会的帮助。卫生部门在对流动人口开展妇幼保健服务的同时，应该与其他部门如计生部门互相沟通信息，做到资源共享。
在目前现有的条件下，如何充分利用现有资源，调动各方面的力量，建立以社区为基础的流动人口妇幼保健服务模式，还靠各级卫生部门，尤其是地段医院的共同努力，需要卫生部门与街道办事处、居委会等机构之间的紧密合作。同时，政府在重点地区相关机构人员的配备和经费的投入上应该考虑流动人口，适当增加人员和经费。
［收稿日期］2005—08—30