孙磊，女，1988.4.26籍贯，山东省济南市，学历本科，研究方向个案，职称，护师，山东省济南市槐荫区山东省肿瘤医院，外四病区 邮编，250021
1. 病史资料
患者，65岁。3月前无明显原因及诱因出现大便次数增多，约6～7次／日，大便不成形并带脓性及血性分泌物，伴下腹胀痛及里急后重感，无血便，无恶心、呕吐，无发热及乏力，无尿频、尿急及尿痛，自服中药效果差。患者为行进一步针疗来我院，门诊以“直肠癌”收入院。自发病以来，患者神智清，精神可，进食可，睡眠可，小便未见异常，体重减轻约2kg。高血压病史20余年，无冠心病、无糖尿病史、无高血脂史、否认肝炎病史、否认结核病史、否认伤寒病史。2018年3月18日在山东省立医院西院行结肠镜检查示“距肛门9～20cm可见一大小约0.5*0.6cm息肉样隆起，质软”，活检病理示“腺癌，绒毛状腺瘤，低级”。无药物过敏史。预防接种史随当地进行。患者入院后完善各项相关辅助检查。2018年4月4日在全麻下行腹腔镜辅助直肠癌Dixon术＋回肠末端双腔造口术＋双侧输尿管－膀胱再植术。手术顺利，术后患者安返病房。术后性骶前引流和心电监护。术后第三日出现了直肠膀胱篓，尿管出黄色浑浊样液体，经化验为大便。患者伴有发热,体温38度，无腹痛，体检腹部无阳性体征。行B超检查，发现直肠膀胱瘘。保留尿管，每周更换2次尿管。尿液初呈黄色絮状浑浊，后逐渐转清，体温恢复正常，腹泻好转。膀胱尿道造影显示膀胱直肠瘘。保留尿管30天，瘘口愈合，排尿无失禁。
2 分析与讨论
2.1直肠膀胱瘘
2.1.1直肠膀胱瘘的疾病介绍 直肠膀胱瘘为直肠与膀胱间的内瘘类型。直肠膀胱瘘分为 先天性及后天性两种。后天性以创伤性为主。直肠膀胱瘘患者多表现为自尿道口排气、排粪,自肛门口排尿，大小便带血，里急后重和肛门内剧痛等；无论何种直肠膀胱瘘，尿频、尿急、尿痛等泌尿系统感染症状均为常见的临床合并症。
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2.1.2尿路膀胱冲洗 每周2次；在膀胱冲洗前查1次血气、行尿常规检查；冲洗后多次复查血气分析和尿常规，并于膀胱冲洗后一周和两周分别留 取清晨中段尿培养；观察患者膀胱冲洗前后尿常规中白细胞数、动脉血中剩余碱 ( BE) 值以及尿培养结果的变化。
膀胱冲洗是一项常规无菌操作技术，将生理盐水流入膀胱；保证了膀胱的正常充盈的排空，组织膀胱内细菌过量滋长和繁殖；冲洗和稀释尿路和膀胱，膀胱和尿道黏膜的正常灭菌作用，避免尿路感染。
2.1.3直肠膀胱瘘的术后相关护理 （1）基础护理：嘱患者卧床休息，避免下地活动；监测患者生命体征，记录24h尿量，每4h量1次体温；严密监测和水、电解质、肾功能的波动，结合患者情况与医生沟通、调整输液方案，观察患者有无腹胀、腹痛、肠蠕动异常，记录患者的排便的次数、形状等。
（3）尿管护理：患者出现直肠膀胱瘘后应立即保留导尿，并告知患者留置尿管的重要性；妥善固定导尿管，避免尿管牵拉、受压、扭曲，禁止夹管，保持引流通畅；观察患者尿液的颜色、性质和量的变化；每日行一次会阴护理，选用0.5 g/I碘伏；讲集尿袋置于膀胱水平下，避免尿液反流；给予50mg双氯芬酸钠肛塞，以避免导尿管插入后的膀胱痉挛、影响瘘口愈合；每周更换 1次引流袋，降低感染机率，减少患者费用；鼓励患者多饮水以洗刷尿路，避免尿路感染和尿道结石的发生。（4）饮食护理：优先选择高热量、高蛋白、高维生素的易消化食物，优选粗纤维、蔬菜，尽量避免辛辣刺激性和粗纤维；建议少食多餐，保持大便顺畅，以促进瘘口愈合。（5）心理支持：患者经历了癌症的病情打击和手术打击，术后出现直肠膀胱瘘时常会有低落、焦虑等情绪出现，责任护士应向患者解释直肠膀胱瘘的成因，争取患者信任，鼓励患者积极面对病情，提高治疗依从性。
2.2直肠癌术的术后护理： （1）基础护理：在患者清醒前，帮助患者保持平卧姿势、头部偏向一边，预防患者出现术后误吸或者呕吐等现象；在患者清醒后，帮助患者保持头部抬高 30°的半卧位，方便腹腔内渗液流入盆腔，并选用羧氨基葡聚多糖生物胶体液将患者腹腔充分浸泡，以预防肠粘连；密切观察患者病情，给予其24h心电监护和吸氧治疗，及时将异常情况向医生汇报。（2）口腔护理：预防患者出现口腔溃疡、咽喉疼痛或继发感染。（3）饮食护理：结合术后的患者肠道状况为患者定制对应的饮食方案，戒酒，忌辛辣。（4）导管护理：妥善固定相关管道，避免出现导管扭曲或导管堵塞；着重观察患者的引流液的颜色和性状；在引流管拔除之前，观察引流管的引流状况；对于行肠胃减压的患者，护理人员应密切观察胃液的量、颜色和性状，待患者的肠道蠕动功能和肛门排气功能恢复后再拔胃管
论文作者:孙磊
论文发表刊物:《医师在线》2018年第13期
论文发表时间:2018/11/8
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