朱培培
（南通市第四人民医院麻醉科 江苏南通 226005）
【摘要】目的:观察丙泊酚静脉注射在重度颅脑损伤患者行急诊气管插管的效果。方法:回顾性分析80例重度颅脑损伤的院前急救性气管插管前的用药，分为两组，常规组插管前用地西泮静脉注射，丙泊酚组插管前用丙泊酚静脉注射。监测并比较两组插管前后血液动力学指标的变化，以及插管完成时间、一次性插管成功率(例)，插管后出现呛咳的例数。结果:与常规组相比，丙泊酚组插管后的血液动力学指标SBP、DBP、HR有明显变化(P<O.01)，插管完成时间明显缩短，一次性插管成功率高，插管后出现呛咳的例数很少，差异有高度显著性(P均<O.01)。结论:丙泊酚静脉注射可明显减轻重度颅脑损伤患者行急诊气管插管应激反应、提高插管成功率。
【关键词】 丙泊酚；颅脑损伤；插管反应
【中图分类号】R742 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）22-0144-02
重度颅脑损伤是目前创伤致死最重要的原因之一，病死率高达2O～5O%，主要原因是创伤后脑组织继发性缺血缺氧损害[1]。研究发现对重型颅脑损伤院前急救中予以早期气管插管，可以改善预后[2]。而如何提高气管插管的成功率、缩短插管完成时间、减少并发症，提高抢救成功率是急诊院前抢救工作的难点。现就本院2012年1月～2015年10月收治的80例重度颅脑损伤患者的院前急救性气管插管前的用药进行回顾性分析总结，报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
80例重度颅脑损伤患者中，男53例，女37例，年龄4～78岁，平均(35.2±11.1)岁。均符合重型颅脑损伤的诊断标准[3]。80例重度颅脑损伤的院前急救性气管插管前的用药，分为两组，常规组插管前用地西泮静脉注射，丙泊酚组插管前用丙泊酚静脉注射。
1.2 方法
所有患者均在包扎止血、骨折固定、清除口腔异物、吸痰、脱水降颅压、有效抗休克治疗后予以气管插管，并根据插管前用药不同将患者分为常规组85例和丙泊酚组74例。常规组患者使用常用的方法，先用地西泮10～20mg静脉注射达到镇静后立即予以气管插管；丙泊酚组用丙泊酚1.5～2mg/kg(注药速度2mg/s)静脉注射达到镇静效果(睫毛反射消失)后立即予以气管插管。插管途径均为经口气管插管，男性选择导管型号为7.0～7.5mm，插管深度22～24cm；女性选择导管型号为6.5～7.0mm，插管深度20～22cm。所有操作均由同等熟练程度的急诊科医师与助手协同配合在多功能监护仪监测下进行。全程持续监测心电波形、呼吸、SpO2记录并比较插管前和插管后即刻的SBP、DBP、HR，插管后即刻出现呛咳例数、抽搐例数，以及插管完成时间、一次性插管成功率。
1.3 统计学分析
计量数据均以(x-±s)表示，组内与组间计量资料比较采用t检验，组间计数资料比较采用χ2检验。
2.结果
常规组在插管前和插管后即刻的SBP、DBP、HR 的比较有明显差异，差异有高度显著性(P<O.01)；丙泊酚组插管前后的SBP，DBP、HR比较差异无显著性(P>0.05)；但两组插管后的SBP、DBP、HR差异均有高度显著性(P<O.01)，见表1。
3.讨论
重度颅脑损伤患者常伴有呕吐、颌面部损伤出血、脑脊液漏，因患者出现意识障碍吞咽、咳嗽、呕吐等反射减弱，而导致误吸的概率增加，误吸后可造成支气管痉挛、肺水肿、肺出血，继发肺部感染，降低血氧含量；昏迷患者舌根后坠及持续性的全身性抽搐，导致呼吸道梗阻，加重缺氧，同时使胸内压增加，颅内静脉回流受阻，可致颅内压进一步升高；脑实质损伤淤血水肿可致中枢性呼吸功能不全，换气量不足所致的呼吸功能障碍进一步引起继发性的脑损伤。因此及时予以气管插管，保持呼吸道通畅，预防可能发生的误吸、呛咳，清除呼吸道分泌物及异物，进行人工或机械通气以纠正缺氧和CO2潴留，是重度颅脑损伤抢救关键的一步。已有研究表明：早期气管插管能够更好地改善重型颅脑损伤患者的缺氧症状，减少并发症，降低病死率，改善患者生活质量[4]。急救中心的成立要求将专业化抢救措施扩大前移至事故现场，同时要求院前急救人员现场停留时间不超过10min，而现场气管插管时由于现场环境情况的限制、人群围观气氛、伤者烦躁或抽搐、施救者的心理素质不同，往往影响了一次性插管的成功率。为了提高一次性气管插管成功率，除要做好急救现场环境及患者伤情的评估，助手的密切配合、插管前用药非常重要，充分地镇静能使插管时声门暴露更充分，插管反应更少，一次性插管成功率更高。
通过回顾比较我院80例重度颅脑损伤患者院前急救性气管插管的用药，发现丙泊酚不论是在减少插管反应，还是在一次性插管成功率方面都优于以往常规用药(地西泮)。地西泮用于急救性气管插管主要是对循环系统无明显的抑制作用，不会导致血压和脉搏明显下降，但是在急救性气管插管时地西泮镇静的深度不够，致使插管反应明显增加，插管成功率低。丙泊酚具有以下特点：其为烷基酚类的短效静脉麻醉药，通过激活GABA受体一氯离子复合物，发挥镇静催眠作用。起效迅速(约30s)、作用时问短，一次冲击剂量后或输注终止后，首相具有迅速分布(半衰期2～4min)及迅速消除(半衰期3O～60min)的特点，其药物动力学是线性的，故麻醉深度有很好的可控制性。能抑制咽喉反射，有利于插管，很少发生喉痉挛；能降低颅内压，减少脑耗氧量和脑血流量，这已得到研究证实[6]；丙泊酚可以显著下调星型胶质细胞AQP4的表达，从而起到降低脑水肿的作用；可使血浆皮质激素浓度下降，从而减少交感神经兴奋所致的血压升高、心率加快等并发症。本研究中亦出现血压下降的情况，但只要在有效抗休克治疗的同时能准确把握丙泊酚的用量及静脉注射的速度完全可以使平均动脉压维持在7.98kPa以上，既保证重要器官的有效灌注压，又能顺利完成气管插管。在丙泊酚组插管中出现呛咳、抽搐，与插管过程中手法不够轻柔、声门暴露不充分有关。
综上所述，丙泊酚静脉注射可明显减轻重度颅脑损伤患者行急诊气管插管的应激反应、提高插管成功率，可在重度颅脑损伤急诊插管中推广使用。
【参考文献】
[1] 李大鹏，付继弟．急性重型颅脑损伤早期气管插管的治疗意义[J].中国急救医学,2008，28(3)：215-217,
[2] 李玉萍，谢惠敏．重症颅脑损伤院前急救早期气管插管的应用[J].中国社区医师：医学专业，2011，13(34)：38-39．
[3] 吴在德，吴肇汉．外科学[M]．7版．北京：人民卫生出版社，2008：253-254．
[4] Udokwu P，KromhoutSchiro S，Vaslef S，et a1．Glasgow coma scale score， mortality， and functional outcome in headi0ured patientsl,J].J Trauma，2004，56(5)：1084-1089．
[5] 徐跃.重型颅脑损伤患者气管插管时机探讨[J].新乡医学院学报，2012，29(1)：5O-51．
[6] 马婕，董志.丙泊酚脑保护作用研究进展[J].国际药学研究杂志，2008，35(2)：92-106．
论文作者:朱培培
论文发表刊物:《心理医生》2015年22期
论文发表时间:2016/6/20
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