（玉林市中西医结合骨科医院 广西 玉林 537000）
【摘要】目的：观察手法复位、小夹板外固定治疗老年C型桡骨远端骨折的临床疗效。方法：分析本院 2014 年7月至2015年8月收治的中老年桡骨远端 C 型骨折45例，腕关节功能评分进行(通过)Cooney评分系统及测量复位前后桡骨远端掌倾角、尺偏角的变化来评定疗效。结果：按Cooney评分等制订的评分标准，优15例，良16例，可8例，差6例，优良率68.8%，复位前尺偏角比较前后掌倾角数值的比较，t=-13.2，P<0.01；复位前后尺偏角数值的比较，t=-17.9，P<0.01。说明复位后掌倾角、尺偏角均得到较好地改善。结论：对于桡骨远端C型骨折的中老年患者，手法复位、小夹板固定治疗桡骨远端骨折手法简便，易学易掌握，应用广泛，疗效好。
【关键词】桡骨远端骨折；手法复位；小夹板外固定
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）07-0256-03
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3.0cm以内的骨折，是上肢骨折中最常见的骨折，约占急诊骨折患者的17%[1]，好发于中老年人，尤其绝经期女性多见，对于大部分桡骨远端骨折可以通过闭合复位，小夹板外固定取得良好的治疗效果，根据 AO 分型法，桡骨远端C 型骨折为桡骨远端关节面纵向受到压缩性暴力，形成2个以上的骨折块，属于粉碎性的关节内骨折[2]，部分学者认为中老年性桡骨远端C型骨折首选手术治疗，但临床中对于部分功能要求不高、经济水平差、不能耐受手术或无法接受手术治疗的老年患者，手法复位小夹板外固定仍为主要治疗方法[3]，本研究以玉林市中西结合骨科医院门诊收治中老年C型桡骨远端骨折为研究对象，旨在探讨手法整复小夹板外固定治疗中老年C型桡骨远端骨折的临床疗效，现报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
本院2012年7月至2014年8月收治的中老年桡骨远端C型骨折45例，年龄在55～70岁之间中老年C型桡骨远端骨折的患老年C型桡骨远端骨折者，45例患者均获得随访，随访时间12～18个月，平均14.8个月，其中，男18例，女27例，患者均为急诊就诊，闭合性损伤，损伤到治疗时间3～24h，平均6.7h。致伤原因：20例行走摔伤，15例骑车跌伤，10例交通伤。骨折部位：右侧20例，左侧25例。
1.2 纳入排除标准
纳入伴有严重骨质疏松、高血压、心脏病、中风病病史的患者；不愿意手术治疗，对功能要求不高者，能配合随访及疗效评价，符合国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[4]诊断标准，按国际内固定研究学会AO/ASIF(Association for the Study of Internal Fixation)桡尺骨远端分型均为C型，C1型（关节内简单骨折，干骺端简单骨折）20例、C2型（关节内简单骨折，干骺端粉碎骨折）16例、C3型（关节内粉碎骨折，干骺端粉碎骨折）9例[5]。排除标准：排除不愿接受医护人员治疗的患者，排除存在精神疾病、病理性骨折的患者。陈旧性骨折，未按时复诊者，擅自解除小夹板者。
2.方法
采用统一的手法闭合复位，小夹板均为本院自制的夹板，总共4块，掌背侧2块宽、尺桡侧2块窄，长度为前臂的65～80%，不超肘关节，压垫放置根据骨折远端和骨碎块的移位方向来定，向背侧移位放在背侧，向掌侧移位放在掌侧，向桡侧移位加放1块在桡侧。C3型骨折需要掌背侧均放置压垫。
2.1 复位固定
老年患者对疼痛耐受较差，复位前均使用利多卡因局部血肿浸润麻醉，患者采用坐位或平卧位，外展约60°，肘部屈曲90°，掌心向下，均为三人复位法，助手一双手握住患者手掌，拇指置于腕背部骨折远端背侧，余指扣紧大小鱼际肌，助手二握住肘部，持续对抗牵引5～10min，纠正嵌插、重叠移位之后，充分运用成角折顶或者按捺等方法进行复位，纠正成角和侧方移位，腕部外观恢复后，术者与助手持续牵引维持患者腕部于屈曲、尺偏位，另外术者单手拇指由骨折近端向远端推按捋顺伸、屈肌腱，最后自内外、前后向中央拿捏，尽可能恢复正常位置，然后敷药，棉垫包扎，掌侧，背侧夹板均放压垫，将前臂置于旋中位，扎带松紧调整为上下移动1cm，屈肘90°，悬吊于胸前，术后拍片复查了解骨折复位情况，每3天至4天调整一次夹板度及中药膏药更换。
2.2 康复锻炼
术后摄片骨折复位满意后即可行手指屈伸锻炼，术后3、7、14天复查1次Ｘ线片，有移位者可以再次复位。再次复位失败者则建议行手术治疗，嘱14天后行肩、肘关节功能活动。复查X线示骨折愈合，拆除夹板，如骨折未愈，则再过10天复查Ｘ线片，直至骨折愈合才能拆除夹板。
3.疗效判定标准
所有患者均获得随访，骨折临床愈合时间5～9周，平均7.2周，6例患者术后2周内复查Ｘ线示骨折短缩，掌倾角，尺偏角的改变较大，关节面不平，影响腕关节功能改为手术治疗，使用Cooney腕关节评分标准[6]。分别从疼痛、功能、活动范围、握力4个方面进行评价，计算最后总分。总分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。根据此标准末次随访时，优15例，良16例，可8例，差6例，优良率68.8%，复位前后掌倾角、尺偏角比较见表1。
4.统计方法
配对t检验；①P<0.01，与复位前掌倾角比较；②P<0.01，与复位前尺偏角比较前后掌倾角数值的比较，t=-13.2，P<0.01；复位前后尺偏角数值的比较，t=-17.9，P<0.01。说明复位后掌倾角、尺偏角均得到较好地改善，无相关手术并发症。
5.讨论
桡骨远端骨折是骨科临床常见病，多因跌倒后手触地所引发，而且随着人口老龄化的进程，中老年性桡骨远端骨折的发生率将进一步增加[7]。桡骨远端C型骨折为复杂的关节内骨折，尤其是伴有骨质疏松症的桡骨远端C2、C3型复杂骨折的治疗，暴力常导致关节面塌陷，出现桡骨远端高度丢失，关节面塌陷不平，桡骨关节短缩可导致腕关节活动障碍及疼痛，且会使尺骨相对变长，形成下尺桡关节纵向脱位，明显影响前臂的旋转功能[8]，祖国医学在治疗桡骨远端骨折方面有丰富的临床经验和良好的临床效果，其具有简单、轻便、经济等特点的优势使更多患者选择。对于功能要求不高、经济水平差、不能耐受手术甚至无法接受手术治疗的老年患者，可以充分发挥中医药治疗优势，桡骨远端及腕关节解剖特点是其关节面掌倾角10～15°、尺偏角20～25°，桡尺骨远端高度差1.0～1.5cm，这种解剖结构与腕关节功能密切相关，中老年C型桡骨远端骨折经手法整复比较难达到完全解剖复位，但只要复位后患者掌倾角和尺偏角恢复满意，术后固定牢靠，桡骨远端关节面塌陷小于5mm亦可视为复位成功[9]，我院为中西结合骨科医院，手法复位及小夹板为我院特色，我们不主张首选用石膏托或管形固定中老年性桡骨远端骨折，石膏固定缺点为不能根据患肢肿胀程度及时调整，固定过紧，造成血运障碍，严重者可能造成前臂筋膜间隔综合征与压疮，一旦肿胀消退后，固定容易失效，往往容易造成骨折再移位，石膏透气性差，容易出现瘙痒，甚至发臭，小夹板外固定存在诸多优势，体现了“动静结合”和“弹性固定”的理念，既保持了骨折的相对稳定性，又贯彻了功能活动的原则，有利于腕关节功能的恢复。固定方法简单、灵活，安全可靠。容易推广，肿胀的程度及时调整小夹板的松紧度，能很好的避免骨折再移位，本组45例患者经保守治疗，优15例，良16例，可8例，差6例，优良率68.8%，复位前后比较前后掌倾角、尺偏角数值的比较均得到较好地改善，效果差的6例，主要因疼痛没有坚持功能康复锻炼，致使后期随访时功能差，积极早期功能锻炼能达到良好的效果，早期功能锻炼促进血肿吸收，松解肌肉粘连、促进关节功能恢复的作用，防止废用性骨质疏松、增加骨量、改善骨密度和骨的力学特征[10]随访资料显示桡骨远端骨折后腕关节的功能和复位情况不成正相关，复位差的患者通过合理的功能锻炼同样可以达到很好的临床效果[11]。
综上所述，手法复位小夹板固定治疗中老年C型桡骨远端骨折是中医的传统疗法，值得我们继承和发扬。特别对于部分功能要求不高、经济水平差、不能耐受手术或不愿意手术治疗的老年患者桡骨远端骨折的治疗上，具有明显的优势，值得在临床推广和应用。此次研究不足之处在于缺乏临床对照，期待以后进一步研究。
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论文作者:何维,梁周,陈革
论文发表刊物:《医药前沿》2018年3月第7期
论文发表时间:2018/3/26
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