武汉市黄陂区中医院妇产科 湖北武汉 430300
摘要：对1例Ⅰ型糖尿病妊娠4个月伴胎儿畸形的孕妇给予引产，期间发生低血糖昏迷，经积极抢救、治疗及护理，患者平安出院。提出对糖尿病应用胰岛素治疗的孕妇在中期引产的产前、产时、产后，都应密切观察血糖变化，尤其对于合并各种原因引起的进食减少，出现低血糖表现，血糖浓度低于2.8mmol／L时，应及时进食，补充糖分，调整胰岛素用量，防止病情加重。若出现昏迷，需快速明确诊断，尽早救治，避免低血糖昏迷所致的神经系统后遗症发生。
关键词：Ⅰ型糖尿病；糖尿病；妊娠；引产；低血糖昏迷；护理
Diabetes type 1 case Ⅰ mid pregnancy induced labor hypoglycemic coma patients nursing
Feng Liping
（hubei wuhan 430300，hubei province，huangpi district，wuhan）
[Abstract] 1 pregnant women with type 4 diabetes mellitus with fetal abnormalities were given labor induction，hypoglycemia coma occurred during the period，and after active rescue，treatment and nursing，the patients were discharged from hospital safely. The application of insulin therapy in diabetic pregnant women in prenatal，intrapartum and postpartum mid-term pregnancy，all should closely observe the changes of blood glucose，especially for patients with various causes of eating less，hypoglycemia，blood glucose concentration was lower than 2.8mmol / L，should be timely to eat，add sugar，adjust the amount of insulin，prevent illness. If coma occurs，it is necessary to make a rapid and definite diagnosis and treat it as soon as possible so as to avoid the sequelae of neurological sequelae caused by hypoglycemia coma.
[Keywords] Type 1 diabetes mellitus；diabetes mellitus；pregnancy；induced labor；hypoglycemic coma；nursing care
糖尿病孕妇的临床特征比较复杂，对母体和胎儿均有较大危害。低血糖昏迷是急诊较为常见的一组临床综合征，患者通常有糖尿病史。该病起病急，进展快，如不及时治疗，会导致较为严重的神经系统后遗症，甚至死亡。我科2016年12月对1例糖尿病患者妊娠中期予引产，期间发生低血糖昏迷，经积极抢救、治疗及护理，患者平安出院，现将护理报告如下。
1 病例简介
26岁，已婚，Ⅰ型糖尿病史7年，给予胰岛素治疗至今。因“停经4个月，胎儿畸形”要求终止妊娠于12月7日收入院。查体：血压120/60mmHg，心肺听诊无异常，肝脾无肿大，无水肿。空腹血糖6.1mmol／L，餐后2h血糖8.Ommol／L，Hb103g/L，尿常规正常，肝肾功能正常。妇产科检查：外阴为已婚未产型；阴道通畅；未见异常分泌物；宫颈质软、光滑，无举痛及摇摆痛；宫体增大如孕17周大小，无压痛，活动好；附件：双侧未见异常。妇科彩超示：子宫前位，子宫内见成活胎儿，胎儿双顶径为4.3cm，股骨长为2.9cm，羊水最深约5.43cm。入院诊断：宫内孕17周，G1PO；头位，Ⅰ型糖尿病。完善各项检查后，于12月8日17：00经腹羊膜腔注入依沙吖啶150mg引产，12月10日O：30出现意识模糊，呼之不应，查测血压90/50mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反应正常，心肺听诊无异常，四肢软，测查快速血糖1.8mmol／L。家属诉患者因腹痛而进食较少，遂考虑昏迷与血糖异常有关。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆立即给予25%葡萄糖40mL静脉推注，10%葡萄糖500mL静滴，半小时后复测快速血糖回升至11.1mmol／L，患者逐渐恢复意识，生命体征平稳。后于11日10：00娩出死亡胎儿，同时予以清宫术处理。于12月14日平安出院。
2 护理
2.1 分娩前期护理
2.1.1 控制饮食 嘱患者进食高热量、高维生素、低糖的清淡饮食，由于患者是孕妇，所以嘱适当增加蛋白质的摄入量。此外，患者还需注意补充钙剂，铁剂以及其他必要的微量元素。良好的饮食护理既能保证提供妊娠期间必须的热量和营养，又能避免出现餐后高血糖或饥饿酮症的出现。
2.1.2 妊娠期胰岛素的应用 严格监测血糖和尿糖的变化。病情危重时，每3小时监测1次血糖，在血糖相对稳定后，嘱患者自我监测尿糖。根据血糖结果，调节胰岛素用量，避免发生高血糖症状和低血糖症状。对饮食治疗难以控制血糖的患者，胰岛素是主要的治疗药物。胰岛素是大分子蛋白，不会通过胎盘，而口服降糖药在妊娠期应用的安全性、有效性未得到足够的证实，因此不推荐使用。胰岛素的使用参照患者的血糖状况，从小剂量开始，随病情进展，胰岛素的使用量也不断调整。同时注意肾功能及糖化血红蛋白的含量，并进行眼底检查。观察血压、水肿、尿蛋白等情况，引产前监测胎儿的发育、成熟度及胎儿胎盘功能等。
2.2 分娩期护理
分晚期由于子宫肌肉的收缩活动愈来愈频繁，将会消耗体内大量的糖原。妊娠后的产妇进食减少，血糖波动大，难以控制，此时容易发生低血糖酮症酸中毒。血糖必须严密监测，可由静脉输液提供热量及液体，每4小时监测血糖、尿糖、尿酮体，保持血糖不低于5.6mmol/L。患者因糖利用不足，导致身体机能下降，常伴有产程进展缓慢或子宫收缩不良导致产后出血。所以，需要护理工作者在待产的过程中密切观察产程进展。根据孕妇每日的胰岛素用量和空腹血糖水平改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。每2～4小时测1次血糖，直到恢复饮食。
2.3 低血糖昏迷的急救护理
低血糖昏迷是由于血糖浓度过低，脑部缺氧所致。葡萄糖为脑部主要能源，但脑细胞储存糖时间有限，血糖2.5～3.Ommol／L时脑组织仅能维持脑细胞活动数分钟，长期代谢有赖于血糖的供应。当血糖低于2.5mmol/L时，脑部供糖量不足，初期大脑皮质受抑制，继而皮质下中枢包括基底节、下丘脑相继累及，最终中脑及延脑活动受影响而病情恶化。本例因分娩期腹痛进食量很少导致低血糖昏迷。立即给予50%葡萄糖40mL静脉推注，给予10%葡萄糖500mL静脉维持，密切观察并动态监测血糖。本例患者30min后神志转清，意识恢复。
2.4 产褥期护理
产后要及时调整胰岛素用量，需嘱患者绝对卧床休息，同时准确测量出血量、宫底高度，并且要善于及时发现子宫收缩不良引起的产后出血。每4小时测量生命体征并记录，观察有无心动过速、头晕乏力、黑朦盗汗、面色苍白、饥饿感、恶心呕吐等低血糖的表现。详细记录饮食入量的同时，鼓励患者少量多餐，适当增加入量，预防酮症酸中毒。预防感染：产后观察患者体温变化，嘱患者多饮水，养成良好卫生习惯，保持会阴清洁和相对干燥，每天会阴冲洗2次，预防感染。
2.5 预防产后并发症
感染是糖尿病最主要的并发症，其中以泌尿系统感染最为常见。没有控制好血糖的孕妇，感染的几率将大大增加，感染也会加重代谢紊乱的情况，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症。产后继续保持电解质平衡，遵医嘱预防性使用抗生素，及密切观察产后出血量，严防产后大出血发生。对其进行健康教育，告知引产中可能会出现的各种并发症和突发情况以及紧急情况的正确处置方法。此外，对孕妇及其家属进行心理疏导，缓解紧张忧虑的情绪，有利于病情的控制。督促患者养成自我监督和监测，定时定量饮食的习惯。
3 小结
糖尿病患者妊娠率低，胎儿畸形、流产、早产率增高，妊娠期高血压疾病、羊水过多、巨大儿发生率增加；分娩期产程延长、难产率增加，产程中易发生酮症酸中毒及低血糖；产后感染率增加，易发生尿潴留、尿失禁等。低血糖昏迷是妊娠期糖尿病治疗过程中的急症，比较少见，发病快，若能及时治疗，则预后较好，若延误病情则后果不堪设想。如果低血糖持续得不到纠正，常不易逆转甚至死亡，因此早期诊断、及时治疗非常重要[1-2]。对糖尿病应用胰岛素治疗的孕妇在中期引产的产前、产时、产后，都应密切观察血糖变化，尤其对于合并各种原因引起的进食减少，出现出汗、心悸、软弱无力、头晕、精神不集中、嗜睡、视物不清、步态不稳等不同程度的低血糖表现，并且血糖浓度低于2.8mmol/L时，应及时进食，补充糖分，调整胰岛素用量，防止病情加重。若出现昏迷，应与酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、脑血管意外、癔病、癫痫等其他内外科疾病相鉴别。此外，应及时、快速地测查血糖及血生化项目，同时应请相关科室进行会诊，以便早期明确诊断，尽早救治，避免低血糖昏迷所致的神经系统后遗症发生[3]。
参考文献：
[1]申玉红，翁剑蓉，江明礼，等.妊娠晚期并发高渗性非酮症昏迷一例.中华围产医学杂志，2015.3（207）2
[2]韩仁成.加餐对糖尿病治疗的影响.实用糖尿病杂志，2013，（31）3.
[3]陆菊明.不同作用时间胰岛素的特点及其应用.实用糖尿病杂志.2014（11）70.
论文作者:冯丽萍
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第13期
论文发表时间:2018/7/17
标签：血糖论文; 低血糖论文; 胰岛素论文; 患者论文; 酮症论文; 产后论文; 胎儿论文; 《中国误诊学杂志》2018年第13期论文;