吴素莲1 马继斌2
（1阜蒙县人民医院 辽宁阜蒙 123100;2中国人民解放军95937部队卫生队 123100）
【中图分类号】R521 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）40-0240-01
肺结核是常见病，根据临床症状、体征及X线影像诊断并不难，近年来，由于大剂量广谱抗生素被广泛应用，肺结核的临床表现呈多样化，化验检查及X线影像均不典型，病变部位及性质均不典型往往被误诊为肺部其他疾病,从而延误了肺结核的及时治疗，使结核病的病情进一步加重。为总结临床经验教训, 提高对该类肺结核的诊治水平，减少肺结核的误诊，及时正确地诊断肺结核,现将我院遇到的肺结核误诊大叶性肺炎1例报告如下，并探讨引起误诊的可能原因和避免措施，以引起广大基层临床医师的注意。
1 资料来源
患儿，女，12岁，因发热咳嗽2天入院，门诊X线胸片显示右下肺片状实变影，诊断右肺肺炎，入院后查血常规及支原体均未见异常，入院后予头孢哌酮及红霉素联合抗感染对症治疗。患儿体温在39℃~40℃之间。口服美林或静点赖氨匹林后热退，4小时后复升，咳嗽为阵发性声咳，有痰不多，无咯血，治疗4天后，症状未见好转，夜间咳嗽带血丝，只一次，而后未见血丝，于当日夜间去我市矿务局总医院检查，X线胸片显示右肺实变影扩大，约占1/3右肺，仅肺尖部透过度良好，诊断大叶性肺炎，建议回我院继续抗感染对症治疗，建议静点地塞米松5毫克连用3天，治疗3天体温还是上升到40℃,建议到盛京医院小儿呼吸内科就诊。检查肺CT与当地胸片初步考虑大叶性肺炎，抗感染对症治疗3天未见好转，建议家属同意做支气管纤维镜检查，请辽宁省结核医院专家会诊，确诊为肺结核。继而转入结核病医院诊治。
2 讨论
肺结核是呼吸系统传染性疾病，是机体受结核分枝杆菌侵犯后引发的炎性疾病，在病理上表现为血管改变而致的炎性渗出组织改变出现的增生、变质[1]。其通过空气传播，其临床表现具有呼吸系统疾病所共有的症状和体征，缺乏明显的特异性。全身症状主要有乏力，食欲减退，午后低热、盗汗等，发病部位多见于下叶背段，右下最多，左下次之，双侧少见，主要以渗出性病变为主。影像学上肺叶或肺段实变是渗出性病变，表现为小叶性与大叶性肺炎，纯渗出性肺结核很少见[2]。上述病例患儿无明显的结核接触史，病情发展迅速，临床症状和体征与大叶性肺炎极其相似，影像学诊断，X线胸片显示大叶性肺炎，肺CT提示肺实变，最后纤维支气管镜检查确诊为肺结核。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但该患儿血常规与支原体均未见异常，常规抗感染对症治疗无效值得我们反思。
加强结核病知识的学习,加大对医务人员专业素质的培训力度，提高医务人员对结核病的流行现状及结核病本身的认识，提高诊治水平,是避免肺结核误诊的关键。既要熟悉肺结核的典型表现,更要熟悉肺结核的不典型表现,临床思维避免主观片面，充分考虑各种可能,逐一鉴别。
详细客观采集病史是诊断的首要步骤。对发热伴有或不伴有呼吸道症状的患者应常规进行X线胸部透视或摄胸片以防止肺结核的漏诊。初诊为上呼吸道感染或非结核性感染的患者,经非结核性抗感染治疗无效或效果不佳时，应考虑肺结核的可能。
X线检查是肺结核的常用诊断方法[3]。X线表现典型者根据X线胸片或肺CT检查,临床误诊者较少。X线表现不典型者仅凭X线检查就容易误诊为肺部其他疾病。因此，当X线表现不典型时，应结合病史、痰抗酸杆菌检查、PPD试验等，全面分析，力求细菌学或病理学证据。如不能确诊,经非抗结核抗生素治疗无效时，可应用抗结核药物进行抗结核试验性治疗。但在试验性治疗时，无论是抗普通菌治疗或是抗结核治疗均应单纯应用，避免同时抗结核治疗和抗普通菌治疗。
痰抗酸杆菌检查是诊断和确诊肺结核最重要和最简便的方法，是诊断肺结核的确诊依据[4]，应予以特别重视,每例可疑病例均应反复进行痰抗酸杆菌的检查，不能因一次或几次检查痰抗酸杆菌阴性而否定肺结核的诊断，放弃进一步检查。但是，根据2000年全国结核病流行病学调查显示，活动性肺结核患者痰涂片抗酸杆菌阳性率只有33%左右[5]，因此不能把痰抗酸杆菌检查阳性作为诊断肺结核的必备条件。大多数肺结核患者痰抗酸杆菌检查阴性,只能根据病史、临床表现、X线特征、免疫学特征等综合分析及时作出诊断。
PPD试验、血结核抗体或抗原测定可作为结核病的诊断参考依据[6]，但常不能作为确诊依据，其检查结果阳性支持结核病的诊断，但阴性不能否定结核病的诊断，必须结合其他临床资料综合判断。
肺结核球的确诊在临床上是比较困难的,主要从既往肺结核病史及临床X线表现上进行初步诊断:若既往有肺结核病史；X线显示肺内球形病灶或团块状阴影，其内密度不均甚或有钙化影，周围有卫星病灶则高度提示肺结核球的可能。必要时进行经皮肺穿刺细胞学检查可明确肺结核球的诊断。
总之，肺结核的临床确诊要结合临床病史、X线检查的特点、痰抗酸杆菌的检查以及PPD试验、结核抗体的检查及血沉等进行综合判断，并了解肺结核的临床特点，与其他肺部疾病进行鉴别，方可既是对肺结核作出诊断，减少临床误诊。对临床高度怀疑该病且一般抗生素治疗无效的病例，及早给予诊断性抗结核治疗将是非常有益的，以免延误治疗时机。
参考文献
[1]马玙，朱莉贞；结核病［M］.北京:人民卫生出版社，2009:83
[2]朱广卿，纪树国;结核性大叶性肺炎误诊分析［J］.中华结核和呼吸杂志，1998，2:85
[3]何国钧，肖和平.肺结核诊断进展[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24(8):457.
[4]叶任高，主编.内科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，2000.94.
[5]全国结核病流行病学抽样调查技术组，全国结核病流行病学抽样调查办公室.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志，2002，24(2):71
[6]卫生部疾病预防控制局，等.中国结核病防治规划实施指南［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2009:26
论文作者:吴素莲1,马继斌2
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿
论文发表时间:2014-4-29
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