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【关键词】肺泡炎；肺气肿
过敏性肺泡炎（hypersensitivity pneumonitls，HP）又称外源性变态反应性肺泡炎（extrinsic allergic alveolitis，EAA），是易感者由于吸入某种抗原（如真菌孢了特别是嗜热放线菌、细菌、动物或禽类的排泄物或毛皮垢屑污染的粉尘或烟雾、异氰酸盐等有机及无机尘埃）而引起的Ⅲ或Ⅳ型变态反应性肉芽肿性炎性肺疾病的总称，依据暴露抗原的小同，HP有许多种病名，如农民肺、饲鸽者肺、蘑菇工人肺等，但临床特征以及发病机制是非常相似的。以往以职业性暴露所致的发病较为多见，近年来暴露于居住环境的宠物鸟（如鸽子和长尾小鹦鹉）、污染的空气加湿器及室内霉菌等所致的病例数不断增加[1-12]。
1 病理学改变
该炎症主要累及肺泡壁、末端气道和肺问质。EAA急性期的改变为肉芽肿性问质肺炎，主要累及细支气管，由上皮细胞、巨噬细胞和淋巴细胞组成，有时可伴有阻塞性细支气管炎。慢性期可表现为弥漫性问质纤维化，并可发展为肺气肿和蜂窝肺。
2 临床表现
EAA好发于不吸烟的人群。EAA是一种症状和体征较复杂的综合征，临床表现可以从很轻微到非常严重，甚至致死。这取决于吸入变应原的浓度、暴露的时间和患者体内免疫反应的强度。临床上通常将EAA分急性型、亚急性型和慢性型。
2.1 急性型
短期接触大量的变应原可以导致突然发病，症状包括发热（有时可高达40℃）、畏寒、乏力、咳嗽和呼吸困难。体征可有发绀、肺部湿哕音，有些患者可闻及哮呜音。往往在接触变应原后4～8小时病情最重，症状的强度可以从一般的流感样症状到严重的非心源性肺水肿，急性严重的可致死。此型一天后多可好转，数日内即可治愈。
2.2 亚急性型
患者通常症状较轻且逐渐发病，可表现出不明显的乏力、畏寒。当重复接触变应原时这些表现持续存在，并出现厌食、盗汗、体重减轻、头痛、胸部紧缩感和咳嗽等表现，通常无急性型的流感样症状。约有l／4的EAA患者有咯血症状。临床表现在接触变应原后6小时达到高峰，停止接触变应原数口后症状会明显改善。
2.3 慢性型
比较少见，约占5％。该型起病缓慢，患者处于反复少量或长期持续接触变应原的环境，发现时往往会出现肺部纤维化，主要表现为慢性干咳、呼吸困难和发绀，一般有进行性加重的趋势。EAA的慢性型与特发性肺问质纤维化的表现很相似。然而前者有明显的变应原慢性接触史和急性或亚急性发作的病史。
3 辅助检查
3.1 X线检查早期或轻度EAA患者的胸部X线检查可正常，急性型患者可见不规则斑片状阴影、肺野旱毛玻璃样和粟粒样结节，散在或密集于中下野，可见纵隔淋巴结肿大，但胸膜反应少见，肺部病变呈游走性改变也可能是其影像学特征。X线特点有：①病变可累及各肺叶，呈多叶分布，以右上叶、右下叶和左上叶分布为多；病变外围多，肺门及肺野外带正常，所有病变与肺门不相连。②病变形态有弥漫性斑点状、粟粒状、云雾状或结节状阴影，其边缘模糊。③双肺斑片影不按肺叶肺段分布，沿支气管走行分布，可呈对称性或蝶翼状并有融合表现。④透过病变可见肺纹理影像。⑤肺间质浸润，表现局限肺纹理增粗，边缘模糊，沿肺纹理分布小点状阴影。⑥肺内病变可自行消失或有迁移征象，脱离接触后阴影逐渐消失。
胸部CT检查典型的结节影表现是广泛分布在小叶中心周围，成片状，直径小于5mm。急性过敏性肺泡炎最常见的是大片状、磨玻璃状阴影，但亦可在亚急性或慢性过敏性肺泡炎患者的CT上见到。特别是有持续过敏原吸入的环境存在时，从影像分布是局限或弥散的，主要分布在中下肺野。在慢性过敏性肺泡炎，肺纤维化的主要表现是不规则的索条状阴影，气道的囊状扩张和蜂窝状阴影，其分布主要在中肺野，但亦可出现在上肺区和下肺野。在慢性饲鸽者肺，几乎50％的患者的CT表现有蜂窝状阴影，但在其他原因的过敏性肺泡炎却较少出现。
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目前慢性过敏性肺泡炎CT呈现阻塞征象在增加，如呼气相气体滞留阴影，囊状肺纤维化和肿气肿。过敏性肺泡炎小叶中心型的小结节和磨玻璃阴影是可逆性改变，而蜂窝肺和肺气肿是小可逆的。
3.2 常规实验室检查呈非特异性急性期可有白细胞增多，多形核白细胞增高，偶见嗜酸性粒细胞增多。可见血沉增快以及多克隆高丙种球蛋白血症。
3.3 血清特异性抗体与抗原 血清抗体的敏感性和特异性在临床应用中受到了很大限制，不能只凭单一血清抗体阳性来诊断，也不能依据血清抗体阴性而排除，有的无症状性过敏性肺泡炎（如农民肺、饲鸽者肺）的高危个体，其血清抗体阳性，也有过敏性肺泡炎患者其血清特异性抗体是阴性的，因此，在没有过敏原激活抗体存在的情况下，尚不能确诊过敏性肺泡炎。另外用于检测抗体的变应原种类太少，且没有统一的方法检测半变应原。尽管存在上述这些问题，血清特异性抗体在诊断过敏性肺泡炎时依然重要。
3.4 肺功能检查 弥散功能减低，肺限制性通气功能障碍。早期病例可以恢复，晚期则不能逆转。特异性抗原吸入激发试验阳性有助于诊断，但有一定的危险性，不应作为常规诊断于段。
3.5 肺活检及支气管肺泡灌洗活检肺泡壁有大量淋巴细胞、浆细胞浸润。支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞和巨噬细胞增多，其中T淋巴细胞以CD8＋淋巴细胞为主。
4 诊断和鉴别诊断
典型的急性型EAA诊断较容易，有变应原接触史，随后出现的症状和体征、相应的影像学改变、血清学检查和肺功能检查的特征，脱离接触变应原后病情缓解等，诊断即可确立。
过敏性肺泡炎的诊断步骤：①确定激发的变应原；②确认对该变应原有超敏反应；③确定症状与接触变应原的关系；④评估肺功能下降程度；⑤检查胸部影像学检查的异常：⑥考虑是否需要肺活检或支气管镜；⑦考虑实验室检查的有效性；⑧除外其他诊断（如结节病，吸入性肺炎）。
需与EAA鉴别的疾病，包括：①呼吸系统感染性疾病，如病毒和细菌性肺炎、支原体肺炎、粟粒性肺结核、肺真菌病；②弥漫性间质性肺病（如特发性、胶原性和药物性肺炎）；③肉芽肿性肺疾病，可见结节病、铍中毒肺损伤、尘肺鉴别；④其他：癌性淋巴管病、嗜酸性粒细胞肺浸润、COP和职业病等疾病鉴别。其鉴别的关键在于本病的发生、发展与特殊的环境或过敏原密切相关。
慢性EAA的诊断较困难，需与其他肺间质疾病相鉴别，如特发性肺间质纤维化、结节病、药物诱发的肺部病变等。无相关药物服用史和其他系统病变可帮助排除药物诱发的肺部病变和胶原血管疾病，特发性肺间质纤维化患者肺泡灌洗液中以中性粒细胞为主，结节病肺泡灌洗液中淋巴细胞以CD4+淋巴细胞为主，肺门／气管旁淋巴结肿大和多系统累及亦提示结节病的可能。有时需要病理学检查结果帮助诊断。
5 治疗
从环境中去除抗原是过敏性肺泡炎治疗和预防中的最重要的环节。因为许多暴露与环境有关，因此改善通风、防尘、戴口罩或调换工作都是有效的措施。一目．进入工作场所即发病者，则应考虑更换工作环境，或更换工作。对阴暗和潮湿的环境（如厨房间、卫生间和库房等）和发霉的物件进行彻底清扫，改善日照和通风，必要时甚至改建、迁居，以达到去除抗原的目的。对于农民肺发生者的周边人群可指导使用防尘面罩来达到去除抗原的目的；“空调肺”、“湿化器肺”等是由于空调或湿化器装置被真菌、病毒、细菌等污染所致，冈此应及时l史换过滤器、湿化器，清扫机件；对于养鸟所致的过敏性肺泡炎的患者，当务之急是阻止其饲鸟。对于急性EAA和复发性EAA患者，在脱离变应原后往往可自行恢复，所以不需糖皮质激素治疗。
糖皮质激素对急性过敏性肺泡炎有一定的治疗作用，对长期的预后无意义。决定是否用激素治疗取决于急性期的症状和患者的生理功能异常情况。对有持续症状和肺功能明显减退的EAA患者主张给予口服或静脉糖皮质激素治疗。
糖皮质激素治疗剂量和疗程目前尚未形成共识，通常建议初始剂量采用强的松30～60mg／d，症状减轻后逐渐减量，总疗程可控制在2个月左右。对亚急性、慢性者激素应用时间较长，因而易出现全身不良反应。
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论文作者:庄福仁
论文发表刊物:《航空军医》2015年14期
论文发表时间:2015/12/8
标签：肺泡论文; 患者论文; 症状论文; 抗体论文; 淋巴细胞论文; 抗原论文; 支气管论文; 《航空军医》2015年14期论文;