吴莉君 王娜娜
【摘 要】 目的 对内镜下黏膜剥离术（ESD）并发消化道穿孔的护理进行总结。方法 对210例消化道黏膜下肿瘤患者行ESD治疗，其中13例并发消化道穿孔。术前对患者身体状况、心理状态、家庭及社会支持系统做全面评估，针对不同患者做好心理护理，帮助患者及家属建立良好的心理应对能力。术前完善相关检查，术中默契的护理配合及术后并发症的观察和护理。结果 12例消化道穿孔患者经过精心治疗与护理康复出院，1例胃间质瘤患者因肿瘤生长于固有肌层深层并向腹腔外生长，剥离过程中穿孔，立即转外科手术治疗。结论 充分的术前准备，术中医护人员的默契配合，熟练的操作技巧和术后精心周密的治疗护理，可降低并发症的严重程度，将患者的痛苦降至最小。有效的沟通交流有利于减轻患者的紧张、焦虑情绪，使其更好地配合治疗与护理，促进康复，同时对减少医疗纠纷，促进护患、医患关系和谐具有重大作用。
【关键词】 内镜； ESD； 消化道穿孔； 护理
内镜下黏膜剥离术（ESD）是近年来治疗消化道早期肿瘤和较大良性病变的新技术[1]，具有创伤小，恢复快，疗效好等优点[2]。2009年10月-2014年12月我院内镜中心应用ESD治疗消化道黏膜下肿瘤患者共210例，13例手术过程中穿孔，采用内镜下钛夹夹闭，12例消化道穿孔患者经过精心治疗与护理康复出院，1例胃间质瘤患者因肿瘤生长于固有肌层深层并向腹腔外生长，在剥离过程中穿孔，立即转外科手术治疗。现将护理体会报告如下。
资料与方法
1．一般资料 应用ESD治疗消化道黏膜下肿瘤患者共210例，其中13例医源性消化道穿孔，男性7例，女性6例，年龄41～70岁。患者术前常规行内镜、超声内镜（ESU）及上腹部 CT检查，明确病变位置、大小及起源层次。其中病变起源于食管固有肌层1例，胃固有肌层9例，胃粘膜层1例，升结肠粘膜层2例。术后病理示食管平滑肌瘤1例，胃间质瘤9例，胃息肉1例，升结肠绒毛状腺瘤2例。最大的肿瘤直径为4cm，肿瘤平均大小1.4cm。13例在内镜下直接观察到穿孔部位，穿孔直径约0.2～2.0 cm，平均0.6cm。穿孔患者血白细胞及中性粒细胞均升高，1例食管穿孔患者发现皮下气肿，颈胸部有捻发感，其余患者X线检查发现膈下游离气体。
2．方法 操作均在全身麻醉、心电监护下进行。选用Olympus电子胃镜，HX-600-135 型钛夹置放器。内镜剥离出现穿孔后，迅速吸净胃腔内液体和大部分气体，在暴露病灶同时少注气或者适当吸气，若局部伴出血，可适当反复充气吸气后较充分地暴露病变组织，将金属钛夹安装于可旋式夹闭器上，从活检孔道插入已安装好钛夹的置放器，送到内镜前端，推出金属钛夹，缓慢地收紧，使夹子与病灶呈垂直方向接触，确保夹子接触两侧黏膜后收紧钛夹，取出置放器，根据病灶大小决定放置钛夹数量及方式。严重气腹时用气腹针进行腹腔穿刺放气。
3．结果
12例患者经内镜下钛夹封闭治疗后，给予禁食、禁饮、抑酸、止血、抗感染、营养支持补液等治疗，术后2-3d后腹痛、腹胀均明显减轻或消失；发热患者于4d内体温恢复正常，住院时间为11-14d，患者症状与体征完全消失，穿孔封闭。1例胃间质瘤患者因肿瘤生长于固有肌层深层并向腹腔外生长，剥离过程中穿孔，转外科手术治疗。手术中发生穿孔患者的临床资料如表1。
护理措施
1．术前护理
1.1 心理护理 由于患者及家属对此项技术不了解，对治疗效果及可能出现的并发症非常担心，表现为紧张、焦虑、恐惧。术前护士对患者身体状况、心理状态、家庭及社会支持系统做全面评估，针对患者担心能否根治及病理结果等问题耐心解答，详细介绍手术治疗过程，让患者及家属充分认识治疗的必要性和可能出现并发症的风险，如黏膜损伤、出血、消化道穿孔、心脑血管意外等，及出现并发症后应对措施，介绍既往类似病例治愈经验，帮助患者及家属建立良好的心理应对能力，积极配合作好术前准备工作。
1.2术前准备 (1)完善相关检查，详细了解患者的病史、重要脏器功能，询问患者是否有冠心病、高血压、糖尿病病史及其他禁忌证。完善心电图、胸片、心肺功能、血常规、血型等术前检查。检查凝血机制及有无使用抗凝药物。高血压者降压药使用至手术前夜，使血压维持在正常范围；冠心病患者在心脏情况稳定，近期无频繁发作心绞痛和不稳定型心绞痛的情况即可手术；慢性心功能不全给予强心利尿治疗，使心功能达Ⅱ级以上，持续2周以上手术；合并呼吸系统疾病者术前常规行呼吸功能测定并专科会诊；服用抗凝、抗血小板聚集药物者须停药一周，查凝血功能正常方可手术治疗；合并糖尿病者保持接近血糖正常并稳定5-7d[3]。(2)消化道准备：指导患者前日进清淡饮食，术日晨空腹，肠道手术前晚或当日晨口服磷酸钠盐口服溶液或复方聚乙二醇电解质溶液清洗肠道，充分的消化道准备以确保手术中视野清晰。(3)向患者及家属告知手术的必要性和风险，签署手术同意书。特别告知患者及家属手术中如有较大穿孔不能在内镜下夹闭时需转外科在腹腔镜或开腹行腔外缝合。(4)术前取出义齿，建立静脉留置针，保证输液通畅，出现意外能及时静脉给药。(5)术前30min给予安定10mg，丁溴山莨菪碱 20 mg肌肉注射。(6)备齐器械、药品，检查各种仪器完好。
2．术中观察与护理配合 内镜配合护士术前应做好各种器械准备，熟悉医师的意图，紧密配合。医护的默契配合，可缩短手术时间、减少患者的手术风险和并发症[4]。为避免穿孔的发生和及时发现穿孔，在内镜治疗过程中严密观察患者的意识、面色、血压、脉搏、 呼吸、血氧饱和度的变化，有无呼吸困难、皮下气肿、腹部膨隆、胃肠腔持续充气仍不能展开等穿孔现象。一旦发生穿孔立即停止剥离，对穿孔处进行补救，用钛夹将穿孔两侧周围组织夹紧，使穿孔处闭合。皮下气肿大多采取保守治疗，等待其自行吸收。大面积皮下气肿特别是纵膈气肿可挤压心脏和大血管而出现循环抑制，严重气腹可使呼吸受阻或发生神经性休克，有时需穿刺或切开排气。张力性气胸是严重并发症，一旦诊断应急症处理，必要时在第3-4 肋间隙放置胸管闭式引流，否则肺和纵膈的压迫会造成严重循环呼吸抑制而危及生命[5]。穿孔并发症处理的关键是早发现、早治疗，如有异常，及时提醒医生，护士应沉着冷静、有条不紊地配合医生采取相应的措施。
3．术后护理
3.1 一般护理 术后给予禁食水，放置胃肠减压管，氧气吸入，必要时面罩给氧，嘱患者术后取半坐卧位，记录 24h出入量，建立静脉通道，维持水电解质平衡。静脉滴注抑酸、止血等药物，足量使用抗生素控制感染。
3.2 病情观察 严密观察生命体征及颈胸腹部体征，给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及血细胞分析，观察有无呼吸困难、皮下气肿、颈胸腹部疼痛、腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、发热等临床表现，有无呕血、黑便等出血症状。及时查X片有无纵膈积气、气胸、皮下积气、膈下有无游离气体。如体温正常或体温由高热逐渐降低，表明穿孔封闭彻底，若术后仍持续高热，表明穿孔封闭不彻底或腹膜炎未能控制，应及时报告医生[6]。9例患者体温波动在37.5℃-38.8℃，经抗感染治疗4d天后体温恢复正常。本组 10例患者术后感腹痛腹胀，可耐受，经治疗2-3d后逐渐减轻或消失。1例食道穿孔患者术后第2d颈胸部捻发感消失，第3d复查胸片，提示胸腔气体基本吸收。
3.3 胃肠减压护理 胃肠减压管的放置在穿孔术后处理中尤为重要。它不仅能减轻胃内压，减少胃液经穿孔向腹腔内外渗，同时还能帮助观察是否有继发性出血。应保持引流通畅，固定牢固，随时检查是否引流有效，注意引流管引流的液体颜色以及量的变化，为医生提供准确信息。
3.4 老年患者护理要点 老年患者由于症状体征不典型，基础疾病多，耐受能力低下、合并症多且病情变化快，穿孔后易造成水电解质紊乱及酸中毒，很快出现身体衰弱，甚至多器官功能衰竭，护理应强调预见性。根据患者穿孔原因部位大小及全身情况，及时采取治疗方法和护理措施。严密观察意识及生命体征，尤其是血氧饱和度，遵医嘱予血气分析，了解有无低氧血症、二氧化碳潴留、酸中毒症状[7]。输液时注意输液量及输液速度，既要保证每日输液量的供应又不能加重心肺功能负担。加强基础护理，协助患者生活护理。术后2h拍背叩痰，鼓励患者有效咳嗽和深呼吸，及时排出气管内分泌物，痰多粘稠给予雾化吸入，防止肺部感染。协助患者活动双下肢，防止下肢静脉血栓形成。鼓励床上活动，争取早日下床活动。禁食期间口腔护理2次/日，口唇干裂予石蜡油涂抹保持湿润。本组65岁以上老年患者4例，无其他并发症发生。
3.5 饮食护理 禁食期间应反复向患者及家属交待禁食的重要性，取得配合。术后饮食开放时间根据患者腹痛症状、体征及患者是否出现饥饿感来确定，一般禁食2-3d，若肠蠕动恢复，无明显腹痛，肛门有排气、排便等表现，可以进流质饮食。饮食原则：先进流质饮食，逐渐过渡到半流饮食，进而到软食、普食。禁食粗糙辛辣刺激食物，保持大便通畅，避免腹压增高因素，以免结痂过早脱落发生出血[8]。
讨 论
近年随着内镜下治疗新技术的进一步开展，医源性急性消化道穿孔的病例有上升趋势[9]。穿孔不仅给患者带来痛苦，甚至危及生命，且消化道穿孔作为一种严重的心理刺激，患者易产生挫折感和消极情绪反应, 表现为攻击性行为及不合作行为[10]。术中穿孔的预防和穿孔的及时处理在ESD 固然重要，穿孔后的观察与护理也非常关键。本组病例临床治疗护理结果表明，术中医护人员的默契配合，熟练的操作技巧和精心周密的治疗护理，可降低并发症的严重程度，将患者的痛苦降至最小。有效的沟通交流有利于减轻患者的紧张、焦虑情绪，使其更好地配合治疗与护理，促进康复，同时对减少医疗纠纷，促进护患、医患关系和谐具有重大作用。
参考文献
[1]施新岗，李兆申.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌进展[J].中华消化内科杂志，2008，2（1）：52-54.
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[10]韦静.消化道穿孔 61 例手术后观察与护理消化道急性穿孔内镜下 金属夹闭合术效果评估[J].右江医学，2000，28(5)：413-414.
论文作者:吴莉君,王娜娜
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/18
标签：患者论文; 消化道论文; 术后论文; 黏膜论文; 并发症论文; 术前论文; 手术论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期论文;