我国医疗保障制度改革的趋向，本文主要内容关键词为：制度改革论文,医疗保障论文,我国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
提要：我国现有的医疗保障制度与社会主义市场经济所要求的社会统筹基金与个人医疗帐户相结合的医疗保障体制差距较大。当前亟需理顺医疗保障的权利与义务、管理与运营、公平与效率、医者与患者之间的关系。根据我国国情，医疗保障制度改革可分步实施：第一步，实行“一同步、四统一”，建立职工医疗保障统筹帐户与个人帐户相结合的监管机制；第二步，实行医疗保障收支管相分离的运营管理机制，将医疗保障制度纳入法制化轨道。
我国现行的职工医疗保障制度（包括公费医疗和劳保医疗制度）对于保障职工身体健康、促进经济发展、维护社会安定发挥了重要的作用。但随着经济的发展和改革的深入，包括职工医疗保障制度在内的社会保障制度改革滞后，日益暴露出与社会主义市场经济体制不适应的弊端。为此，国务院从1994年开始在江苏镇江、江西九江二市开展了职工医疗保障制度改革试点，初步探索了适应社会主义市场经济发展的医疗保障“新路子”。如何巩固“二江”试点成果，进一步探索与社会主义市场经济体制相适应的医疗保障机制，是摆在我们面前的一项紧迫任务。
一、改革职工医疗保障制度势在必行
（一）从国外社会保障体系的建立情况看，改革我国职工医疗保障制度势在必行。
社会保障制度作为社会经济运行的“安全网”和“减震器”，是人类社会赖以生存的一个基本条件。无论是计划经济，还是市场经济；无论是社会主义国家，还是资本主义国家，都存在社会保障制度，只不过在权利和义务的划分、保障范围和标准的设定、管理方式和手段的运用等方面存有差异。不同所有制性质和不同经济体制决定了不同类型的社会保障制度。目前，发达国家特别是西欧和北美国家的社会保障体系发展得较为完善。发展中国家的情况差别较大：拉美国家起步较早，其社会保障的覆盖面和服务质量已接近于发达国家水平；东欧剧变和苏联解体后，现在的东欧国家和独联体国家的政府正在效仿西欧国家的模式重建各自的社会保障体系；亚洲的一些经济发展较快的国家和地区社会保障制度也得到较快的发展；而多数非洲国家还无力顾及为百姓建立起有效的社会保障体系。这说明，社会保障体系的发展程度体现并取决于经济的发展程度。
当前国际上160个国家中有131个国家建立了包括职工医疗保障制度在内的较为完整的社会保障体系，其中有80个国家开征了社会保障税，社会保障税占全部税收比重近50%；多数国家建立了社会保障预算，包括医疗保险支出在内的社会保障支出占整个财政支出的48%～51%。同时，131个国家的社会保障管理和经营组织机构较为健全，其社会保障部（署）中均设立了专门的医疗保险管理机构。比如在德国，几乎所有社会成员参加了医疗保险。医疗保险主要有义务医疗保险和法定医疗保险两种。前者的投保者为中低收入的在职雇员等；后者的投保者为在职雇员家属、养老金领取者、失业者、残疾人等。凡加入医疗保险的德国公民，不但可免费就医，而且可免费享受定期的健康检查。又如美国，其医疗保险体系分政府资助的医疗保险机构和企业资助的医疗保险机构两部分。政府工作人员、老年人、残疾人和贫困家庭参加由政府资助的医疗保险，保险费用政府承担3／4，工作人员承担1／4；老年人、残疾人和贫困家庭的医疗费用基本上由政府承担。而大中型企业的雇员则参加由企业资助的医疗保险，政府给予政策优惠，如大中型企业的雇主和雇员购买医疗保险的开支可免税。因此，美国几乎所有大中型企业都为其雇员及其家庭成员购买了医疗保险。总之，经济发达或市场经济体制完善的国家，都十分注重培育包括医疗保障制度在内的社会保障体系，为安定社会、发挥价值规律作用和发展经济服务，其典型经验是我国医疗保障制度改革可以借鉴的。
（二）从我国现行医疗制度的弊端看，改革职工医疗保障制度势在必行。
我国现行的医疗制度包括行政和部分事业单位公费医疗制度、企业和部分事业单位劳保医疗制度、农村合作医疗制度三种类型，均带有浓厚的计划经济色彩。由于医疗保障体制改革滞后，造成了诸多与社会主义市场经济体制不适应的缺陷：一是医疗费用缺乏合理的筹措机制，国家和企业“大包大揽”的格局末能改变，医疗保障的权责不对称。总体上，行政单位医疗保障优于事业单位，事业单位优于企业单位，企业单位优于农村。这不利于公平社会分配，诱导了劳动力的畸形流动。二是医疗费用的绝大部分由国家、单位和医疗机构包揽，缺乏有效的制约机制。“一人得保，全家享受”、“小病大看、无病小看”、“药品变礼品、药品变补品”等现象并不罕见，既助长了公费、劳保医疗经费的膨胀，加重国家财政和单位的负担，又滋生了卫生医疗机构不正当竞争，造成卫生资源的浪费。例如，“八五”期间湖北省公费医疗支出由1990年的19727.5万元上升到1995年的50323万元，年均增长达20.6%.高于全省财政收支的增幅（财政收入年均增长18.9%，财政支出年均增长14.4%）。其中“八五”期间省级公费医疗支出年均增长高达30.57%。三是医疗保险的覆盖面窄、社会化程度低，既不利于劳动力按市场需求自由流动，又不利于减轻企业的社会负担，阻碍了企业转机建制。因此，为适应社会主义市场经济体制的需要，当前亟需理顺医疗保障的权利与义务关系、管理与运营关系、公平与效率关系和医者与患者关系，实行国家、单位和职工三方面合理负担医疗费用的体制。
（三）从我国建立社会主义市场经济体制的现状看，改革职工医疗保障制度势在必行。
自党的十四届三中全会以来，我国社会主义市场经济体制改革基本形成了一套较为完备的政策理论框架体系。但改革涉及微观经济领域即企业改革时，却遇到了突出的困难，即社会保障制度改革滞后，“企业办社会”问题难以妥善解决。包括企业养老、失业、工伤事故、生育和医疗保障等在内的较为沉重的负担仍由国有企业承担，不利于企业轻装上阵，在同一起跑线上公平竞争。企业遇到亏损、停产、转产、破产、兼并、股份化、集团化等情况时，原有企业职工的工资、福利、医疗、再就业、工伤等问题多数依赖政府。其根源在于社会保障制度尚不健全，特别是职工医疗保障制度改革落后于企业改革，给政企分开和企业经营机制转换带来突出的障碍。
建立医疗保险制度是整个医疗制度改革的突破口。1989年3月，国务院正式批准在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南株洲四个中等城市开展医疗保险制度试点，并在深圳、海南两地着手进行社会保险制度综合改革试点。目前，公费医疗实行个人负担部分费用的人数已占全国公费医疗享受对象的90%左右。1992年7月1日，深圳市在全国第一个告别公费劳保医疗，普遍实行了医疗保险制度。为了实现有效的管理和服务，深圳市成立了国内首家医疗保险专门机构——医疗保险管理局。党的十四届三中全会后，从1994年上半年开始，国务院又在江苏镇江和江西九江市进行了职工医疗保障制度改革的试点，初步建立了医疗费用筹措的新机制，提高了职工的基本医疗保障水平，抑制了医疗费用过快增长的势头，推动了医疗机构内部改革，为建立适应社会主义市场经济体制的职工医疗保障制度积累了经验。但总体上看，我国现有的医疗保障制度离社会主义市场经济所需要的社会统筹基金与个人医疗帐户相结合的医疗保障模式差距较大。因此，加快社会主义市场经济体制改革的一个有效途径，就是深化包括职工医疗保障制度改革在内的社会保障制度改革，分清政府与企业的权责边界，妥善解决好“企业办社会”及现代企业制度建立的环境、条件问题。
二、改革职工医疗保障制度的基本原则及趋向
建立与社会主义市场经济体制相适应的职工医疗保障制度，主要目标是要按提高职工健康水平的要求，建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的医疗保险制度，并使之逐步涵盖城镇全体劳动者。因此，改革现行的职工医疗保障制度应坚持的基本原则为：（1）社会化原则。即按照社会主义市场经济发展的要求，建立不分所有制、不分行业、不分地区的相对统一的职工医疗保障制度，为城镇全体劳动者提供基本的医疗保障，以利于劳动力资源按统一市场的需求优化配置。公费、劳保医疗制度要有统一的制度及政策并同步改革。职工医疗保险基金的筹集方式和基本结构要统一，以利于减轻企事业单位的社会负担，促进现代企业制度的建立。（2）适度性原则。即职工的基本医疗保障水平和方式要与我国社会生产力发展水平和各方面承受能力相适应，国家、单位和个人三方负担医疗费用的比例应合理协调。（3）效率优先、兼顾公平原则。即在坚持社会化原则的前提下，要使职工享受的基本医疗保障待遇与个人对社会的贡献适当挂钩，国家、单位和个人在医疗保障全过程中权利与义务相统一，充分调动各方积极性，促进经济发展、社会安定和个人保障水平提高。（4）医患双方相互约束原则。即要建立对医患双方的制约机制，促进医疗机构深化改革，强化内部管理，提高医疗服务质量和工作效率，遏制浪费；实施区域卫生规划，有计划、有步骤地推进企事业单位医疗机构的社会化，建立健全对医疗机构的合理补偿机制，优化卫生资源的配置利用，堵塞公费医疗漏洞。（5）政事分开原则。分开医疗保障的行政管理与具体运营，政府主管部门制定政策、规章、标准，职工医疗保险基金的收缴、给付和营运等则由相对独立的社会医疗保险事业机构承担。同时严格管理和监督，保证资金的合理使用。职工医疗保险基金应纳入国家财政预算管理，专款专用，不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。按照职工医疗保障制度改革的目标和原则，根据我国国情，目前我国职工医疗保障制度改革可以分两步进行：
第一步，实行“一同步、四统一”的医疗制度改革办法，建立职工医疗保障统筹帐户与个人帐户相结合的监管机制。
“一同步”：公费医疗与劳保医疗制度同步改革，统筹面越大，政府调控余地越大。凡是在职的干部、职工及个体劳动者均应参加医疗保障制度改革，离退休职工可采取“老人老办法、新人新办法”享受医疗保障。即在职的干部、职工、个体劳动者一律实行统筹帐户与个人帐户相结合的办法；对离退休的老同志，按原经费渠道不变供给经费，但要建立个人台帐，凭卡或记帐本看病就医，规定年医疗费标准，结余费用可奖励一部分给个人，其余部分由单位结转下年度使用，超过部分从统筹帐户中给予适当补助。
“四统一”：医疗保障基金应按行政建制统一筹资比例，统一由医疗改革基金管理中心征缴，统一由医疗改革基金管理中心管理，统一调剂使用，切实体现公平原则和权责对称原则。医疗保险基金应由用人单位和职工个人共同缴纳。过渡时期，可依据前3年职工医疗费用的实际支出占本地职工工资总额的比例确定用人单位缴费率，用人单位均按此缴费率为本单位职工缴纳医疗保险基金；职工个人医疗费的缴纳比例一般不超过工资总额的1%。待条件成熟时，开征医疗保险税，统一医疗保险税率，作为医疗保障基金的来源。开征医疗保险税后，则应由地方税税务部门征收。医疗改革的行政、政策性管理应与基金运营的事务分开。医疗保障基金的所有权在政府，由政府统一调剂使用。逐步将基金纳入社会保障预算，专款专用，在保证基金的正常给付和安全性、流动性的前提下，结余部分应主要用来购买国债以确保基金的保值增值。
“建立监管机制”：在医疗保障基金的管理上，按建立社会保障预算要求，医疗保障管理中心提出基金的筹集比例、管理费提取比例及基金的收支预决算，经同级财政部门审批：医疗保障基金应建立财政专户或银行专户，并纳入财政预算管理。在医疗保障基金的监督上，应实行严格的行政监督与社会监督、内审监督与外审监督、专家监督与民主监督相结合的监控制度。要设立由政府代表、用人单位代表、工会和职工代表、专家代表参加的医疗保险监督组织，向社会公开医疗保险基金的收支、营运及管理、服务情况。审计部门定期对医疗保险基金和保险机构的收支情况进行审计。财政部门应强化对医疗保障财务监督管理。
第二步，实行医疗保障收支管相分离的运营管理机制，将医疗保障制度纳入法制化轨道。一是要通过人大立法，全面开征包括医疗保障在内的社会保障税。按养老、失业、医疗、生育、工伤等各类保险确定税率和征税基数，由地方税务部门统一征收，解交地方国库，作为地方财政收入，以立法形式明确医疗保障的资金来源。二是建立“双线”社会保障管理体系。如图：
社会保障部（厅、局）履行社会保障行政职能，负责社会保障政策制定、支付标准、社会保障对象审核、资金给付等管理工作。财政社保财务管理部门则主要管理社保财务即社会保障基金预算、决算审批，保证基金保值增值，负责资金核拨和管理费拨付、财务监督检查等。三是改革财政预算管理体制，建立社会保障预算（包括医疗保险的预决算报告制度）。社会保障部（厅、局）每年提出预算，经同级财政部门核拨，由社会保障部（厅、局）内的职能司（处、科、股）按政策分配到享受对象；社保基金预决算须经同级财政部门审定，作为财政预算重要部分报经人大批准执行。社会保障部门的管理费也应纳入社会保障预算。四是调整卫生机构设置，提高卫生经济效益。主要是调整医院布局、提高医务质量、优化卫生资源配置。五是坚持自愿参加、自主选择原则，发展职工医疗互助保险和商业性医疗保险，补充社会医疗保险的不足。六是要与整个社会保障制度改革衔接配套。
总之，要适应社会主义市场经济体制改革的要求，就应建立有中国特色的社会保障制度。其基本思路是：（1）由国家财政支持的保障项目包括社会救济、社会福利、优抚安置、社区服务等。（2）国家法律强制实行的社会保险，由国家、单位、个人三方承担的社会保险项目，包括养老、失业、医疗、工伤、生育保险和住房保障等。（3）商业保险，包括个人投保、企业投保和互助性保险等。
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