青海大学附属医院皮肤科，青海省 西宁市 810000
摘要 白癜风的治疗方法多，但疗效仍不理想，当前白癜风的治疗主要包括西医西药、中医中药、光化学疗法、光疗法、外科手术疗法等，联合多种疗法成为白癜风目前的治疗方案，根据患者的分期及分型不同选用不同的治疗方案。白癜风的治疗单一用药达不到理想的效果，且不良反应多，联合多种疗法成为目前的主流。
关键词 白癜风 治疗
白癜风（Vitiligo）是一种常见的自身免疫性疾病逐渐破坏黑色素细胞在皮肤，导致色素脱失斑片状的外观[1]。不同种族皆可患病，全球人群患病率为0.06％～2.28％[2]，其发病机制为尚未完全清楚，目前主要提出了包括自身免疫学说、神经学说、生化学说，其中自身免疫学说是国内外研究的热点，有研究表明细胞因子与白癜风发病密切相关[3]。随着经济的快速发展，人们对白癜风的治疗更加关注，同时随着医学的不断深化研究及进步，白癜风的治疗更加规范，本人阅读了大量国内外相关文献，积累了丰富的治疗经验，现将白癜风的治疗综述如下。
1.西医西药
1.1皮质类固醇激素
由于白癜风是一种自身免疫疾病，全身应用糖皮质激素用于治疗进展期白癜风已成为当今主流。激素治疗白癜风基于其免疫介导的病理理论基础，白癜风的激素治疗包括大剂量静脉冲击疗法、每日小剂量口服激素疗法和外搽激素乳膏、封包疗法等。目前常用的皮质类固醇激素包括强的松、强的松龙、甲基强的松龙、糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、卤米松、得宝松等。Ungsoo Lee[4] 等应用小剂量的甲基强的松联合NB-UVB联合治疗白癜风临床疗效观察，结果小剂量的甲基强的松和NB-UVB联合能有效的阻止白癜风的进展。随永敏[5]应用卤米松乳膏联合复方白芷酊治疗寻常行白癜风能够调节机体免疫机制，减少光疗不良反应，且能够调整T淋巴细胞亚群紊乱。李小莎[6]等将肢端型白癜风患者用CO2点阵激光治疗后在皮肤上造成均匀排列的微区损伤，取得宝松2ml直接涂于损伤微区后，外盖保鲜膜封包3小时，每半月1次，一共治疗12次，结果显示能明显降低白癜风的复发率。
1.2免疫调节剂
免疫调节剂在临床上应用广泛，主要用于免疫功能异常的白癜风患者，包括系统用药及局部外用药物，常用的药物包括匹多莫德、胸腺肽、增抗宁、转移因子、他克莫司、吡美莫斯、复方甘草制剂等。有研究表明，白癜风与黑素细胞的选择性破坏密切相关，皮损处表现为处血清IL－4、白介素5( IL－5)及白介素10( IL－10) 明显高于正常人群，而IL－4 对黑素细胞活性具有抑制作用[7]。他克莫司持续全身使用钙调解磷酸酶抑制剂以产生持续的免疫抑制，可以抑制T细胞活化，此外，他克莫司可以抑制皮肤肥大细胞和噬碱性粒细胞内已合成介质的释放。张玲[8]运用匹多莫德分散片联合0.1%他克莫司软膏治疗白癜风，其临床疗效肯定，可有效改善皮损处炎症反应，且安全性高。复方甘草酸苷在皮肤病中应用较为广泛，该药具有激素类样作用，且无激素的不良反应，可用于抗炎、抗过敏、免疫调节等，张东生[9]将复方甘草酸苷与白癫风丸联合治疗白癜风，效果显著，且安全性高。
1.3维生素D3衍生物
随着医疗环境的改善和医学的进步，维生素D3衍生物治疗白癜风具有一定的效果，目前已合成的维生素D3衍生物主要有骨化三醇、马莎骨化醇、他卡西醇、卡伯三烯、卡泊三醇等，其中卡泊三醇为当今研究的热点，卡泊三醇主要通过细胞核受体VDR发挥重要作用，此外，经典的调节钙、磷代谢，维生素D及其衍生物有抗增殖及促分化的免疫调节作用，它可能通过调节皮肤局部的免疫反应、促进黑色素生成、抗氧化应激、抗细胞凋亡及修复体内钙稳态的作用来保护表皮黑素单位，减少黑素细胞的破坏，从而有效治疗白癜风[10]。杨璐[11]将单纯激光与联合卡泊三醇及他克莫司软膏对局限型白癜风患者疗效对比分析，通过观察132局限性白癜风患者，结果提示卡泊三醇软膏联合他克莫司软膏治疗白癜风安全、有效，复发率低。
1.4阿法诺肽
国外研究显示，阿法诺肽是一种有效的和较长的自然发生的αMSH持久的合成类似物。研究者描述了4例白癜风患者，使用阿法诺肽与NB-UVB光疗相结合的复色。开始患者仅接受NB-UVB照射，每周3次，第二个月开始接受植入阿法诺肽16mg，4个月，结果发现每种情况下阿法诺肽诱导复色更快。NB-UVB和阿法诺肽联合治疗白癜风可以促进黑素细胞分化、增殖和黑色素的发生[12]。
2.中医中药
白癜风中医又称白癫、白驳、白驳风等。中医中药治疗白癜风为国内研究热点，其主要药物包括紫草、白芷、补骨脂、斑鸠菊、白芥子、当归、丹参等，自拟复方剂在临床上应用较多。其主要用法为内服和外用，用于气血不和证、湿热证的白癜风等，其作用为调和气血、疏散风邪、清利湿热、活血化瘀等。杨海龙[13]等运用斑鸠菊、补骨脂、当归、何首乌、白芥子、白鲜皮、防风、丁香、蛇床子、乌梅精制成复方卡力孜然酊，并联合308nm准分子光，通过观察白癜风患者65例，痊愈率54.55%，显效率30.30%，有效率12.12%，总有效率高达96.37%。胡彩霞[14]等将补骨脂(炒)15g，附子(炮裂，去皮脐)15g，人参15g，肉苁蓉( 酒浸，切，焙)15g，五味子(去梗)15g自制成补骨脂汤药联合中波高能紫外线照射治疗白癜风，通过观察患者炎症因子、T 细胞亚群及NK细胞状况，补体及免疫球蛋白水平，结果提示痊愈率42.11%，显效率33.33%，好转率15.79%，总有效率91.23%。此外，采用补骨脂汤联合中波高能紫外线照射治疗白癜风，可以提高疗效及细胞免疫功能，效果显著。
3.光化学疗法
光化学疗法是光敏剂加紫外线照射治疗白癜风的方法，主要是补骨脂加长波紫外线照射。随着中波紫外线( NB－UVB)的深入研究，光化学疗法治疗白癜风在临床上应用较少。临床常用的光敏剂有甲氧沙林、三甲沙林、补骨脂、斑鸠菊等。光化学疗法能使皮肤黑素细胞体积增大，树突延长,酪氨酸酶的活性增加,黑素细胞合成黑素的能力加强。张思[15]等运用中药光化学疗法治疗学龄前儿童寻常型白癜风，采用中药光化学疗法(外涂具有光敏剂的中药并配合长波紫外线照射)加中西药内服的方法，共治疗学龄前儿童白癫风患者160例,经临床观察18个月，总有效率为54.3% 结果证明治疗期间不良反应少，安全性高，为中波紫外线的研究奠定了基础。
4.光疗
白癜风常用的光疗技术包括补骨脂加长波紫外线疗法、窄谱中波紫外线(NB－UVB)疗法、中波高能紫外线疗法、308nm准分子激光疗法、红外线疗法和点阵激光疗法等，其中窄谱中波紫外线疗法为近年研究的热点。
4.1窄谱中波紫外线(NB－UVB)
随着便携式窄谱中波紫外线治疗仪的发展，窄谱中波紫外线治疗仪应用更加广范，病人更易操作，依从性增加。因不良反应少，安全性高，目前已经有大量的有关窄谱中波紫外线(NB－UVB)联合各种药物治疗白癜风的文献，为目前国内外的研究热点，渐渐取代了光化学疗法。窄谱中波紫外线(NB－UVB)照射治疗白癜风可能的机理是照射刺激黑素细胞的增殖和移行，活化酪氨酸酶，使黑色素合成增加；具有免疫抑制作用，使移行及增殖的黑素细胞免遭破坏[16]，同时可以促进角质形成细胞释放CSF。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆蒋莉[17]等对87位寻常型白癜风给予0.1%他克莫司软膏外用，2次/d，同时联合应用窄谱中波紫外线(NB－UVB)于皮损局部进行照射，共治疗3个月，单独使用0.1%他克莫司软膏及窄谱中波紫外线(NB－UVB)均可复色，但二者联合应用疗效更显著，且不良反应轻微。
4.2 中波高能紫外线
中波高能紫外线治疗仪所带的准分子滤片，能够对不需要的短波紫外线产生有效的阻断作用，使光的纯度水平明显提高，在治疗过程中所产生的能量与普通的窄谱中波紫外线比较要高出10倍左右，这是该技术治疗白癜风疾病见效速度快、治疗效果好的主要原因[18]。在白癜风活动期，免疫系统对黑素细胞破坏释出包括酪氨酸酶在内的黑素细胞的特有抗原成分，促进IgG以及IgM抗体水平升高，基于这一发病机制胡彩霞[19]等将60只健康成年SPF级的豚鼠随机分组，采用化学脱色法以建立白癜风的动物模型，白蚀丸组以及白蚀丸联合中波高能紫外线照射组给予白蚀丸2.0g?kg-1，每日给药1次，连续用药30天；中波高能紫外线照射组和白蚀丸联合中波高能紫外线照射组采用UVB治疗仪灯给予中波高能紫外线照射。结果显示白蚀丸组、中波高能紫外线照射组和白蚀丸联合中波高能紫外线照射组皮肤颜色加深，白蚀丸联合中波高能紫外线照射组颜色更深，同时，白蚀丸联合中波高能紫外线照射对白癜风模型豚鼠皮肤色素具有良好的修复作用，下调血清IgG、IgM 抗体以及补体C3水平，上调干扰素-γ，改善白癜风对黑素细胞的破坏作用，抑制机体炎症反应，为白癜风治疗提供新的策略。
4.3 准分子光
准分子光在皮肤病中常用，在白癜风的治疗中308nm准分子激光（氯化氙准分子激光）最为常用，308nm准分子光治疗系集成308 nm XeCI 准分子光光源、 200Hz准连续纳米调制和液体光源传输(LLG)等多项技术，308nm准分子激光作为最先进的治疗白癜风的仪器技术，最初是美国发明的，其波长在UVB范围内，脉冲宽度一般为10～30ns左右，308 nm 波长是诱导白癜风病理性T淋巴细胞凋亡的最佳波长，准分子光可以增大皮肤黑色素细胞体积，增加酪氨酸酶的活性，树突延长，加强黑素细胞合成黑色的能力，利用这一原理，白斑得以复色。王蕾[20]等选取白癜风患者50例，每周治疗1～2次照射308准分子光，同时给予皮肤、饮食及心理护理，结果证实在较短的时间内获得较好的治疗效果。
5.外科手术疗法
外科手术费用较高，且病人较痛苦，常用于药物治疗无效且处于稳定期白癜风的患者，多见于肢端型白癜风。外科手术包括自体表皮移植术、自体黑素细胞移植术、毛囊外根鞘细胞悬液移植术等，其中自体表皮移植术为国内外的研究热点。韩莉[21]等选取210例稳定期白癜风患者随机分为2组，单用表皮移植术组总有效率84.0%，表皮移植术联合白芍总苷组总有效率96.4%，自体表皮移植术为稳定期白癜风提供更为有效的治疗方法。
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论文作者:王平 王永
论文发表刊物:《医师在线》2017年5月上第9期
论文发表时间:2017/7/4
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