中共十一届三中全会确立了改革开放的主旋律，在计划经济向市场经济的转变过程中，中国医疗保障的制度背景开始经历重大变化，传统的医疗保障制度逐步失去了自身存在的基础。城镇基本医疗保障制度改革与财政体制改革、医疗体制改革、现代企业制度的建立和所有制结构的变化都有着密切的关系。随着改革开放各个相关领域改革的进行，医疗保障制度的改革也就是顺理成章的事情了。医疗改革的三大基础目标：改进服务人群的健康、响应人们的期望、为不健康成本提供财务保障；四个重要目的是：提供服务、创造资源、提供资金、委托管理。进行医改落在实处，百姓亲眼见到的有扩大基本医保的覆盖面,提高基本医疗保障水平,为群众看病?减压卸负；提高公共卫生服务经费,减少群众得病机会；建设基层医疗机构，加强基层社区医疗机构的硬件设施……
二、我国医疗改革中的分级诊疗
2.1分级诊疗的定义
分级诊疗指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。
分级诊疗制度内涵即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。总的原则是以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制。分两步走的分级诊疗制度建设目标，计划在“十三五”期间基本实现。围绕建立分级诊疗制度，2015年9月8日国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，为指导各地推进分级诊疗制度建设，围绕总体要求、以强基层为重点完善分级诊疗服务体系、建立健全分级诊疗保障机制、组织实施等四方面提出了意见。
2.2我国实行分级诊疗具体措
2.2.1公立医院与社区卫生服务机构加强全方位交流协同发展
公立医院与社区卫生服务机构是我国卫生事业中两大不同层次的医疗卫生体系,各级医疗卫生机构应转变利益观念,加强协调形成利益共同体。逐渐探索建立合理的利益分配机制,医护人员的技术劳务价值应该在市场经济中得到充分体现,从风险利益角度:大医院诊治的疑难凯重症需要高技术。具有高风险，高风险就应高回报,诊疗高收费有其合理性。社区医疗机构承担常见病、多发病,诊疗相对容易.医疗风险相对偏低,诊疗费用定价要低有其必然性。通过各级医疗机构诊疗劳务价格的较大差距合理分流患者,在日常分级诊疗流程中获得各自的利益。
坚持分级诊疗和社区卫生服务机构首诊原则,建立规范的双向转诊制度。社区卫生服务机构及时将急重疑难患者及需要手术者及时转入二三级医院，大医院的常见病、多发病及康复患者及时分流到社区卫生服务机构，各级医疗机构分工协作，合理利用医疗卫生资源.形成基层首诊。分级诊疗、双向转诊、急慢分治的就医新秩序，可以有效地缓解看病难看病贵”的社会热点问题。高技术人才脱离繁重的常见病、多发病的日常诊疗工作,集中精力教学和科研，在传承和创新事业中受益。建立统一的医疗卫生信息化平台，公立医院与社区卫生服务机构之间互联互通,信息共享。通过网络信息平台转诊，远程会诊和临床指导教学。
当下我国利益主体和社会结构正发生重要变化，医疗市场中各要素单元协调一致共同合作，找到一种机制使不合理的就医结构发生合理性的转变，尤其是公立医院与社区卫生机构在协调各方经济利益和社会利益的过程中,同心合力.相互依存，相互配合，全面协调关系，向以人为本的公共卫生服务政策转型是经济发展战略必由之路。从发展哲学来看:“这就意味着,发展并不一定是规模的扩大，而主要是种结构性合理变革”。
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2.2.2建立制度保障
分级医疗的实施分级诊疗要顺利实行.必须有制度作保障，同时应建立有序的就医路径和连续性服务,如基层医院乡镇卫生院应和居民形成签约服务进行健康管理的新模式，改变居民“小毛病也奔大医院”的就诊习惯。建立分级诊疗操作细则,完善医保付费调节机制。要科学界定公立医院服务层级,促进有序就医，大型公立医院主要承担疑难危重疾病的诊治，基层医疗机构主要承担区域内常见病、多发病的诊治与大病的康复治疗，注重健康教育,提倡“预防为主、防治结合”。同时,要进步提高患者首诊在社区的报销比例，拉大不同级别医疗机构的报销比例,提高经社区转诊患者的报销比例。
2.2.3基层医院人力资源配要切合实际
基层医院想要成为居民们的放心之选在培养出真正的全科医生前,应将内、外、妇、儿科医生都配备齐全。城市社区卫生服务能力较差,人员编制不足和待遇偏低,使基层高素质医务人员招不进，留不住,水平难以提高。因基层服务能力不高,难以取得群众信任，从而出现大医院人满为患的现象。同时,医保在大医院与基层医院的住院服务报销差额只有6%,部分地区甚至更低,三级医院门诊服务与基层社区也仅差10%。这种差额不足以在医保政策上引导患者首诊在基层。提高偏远、艰苦及少数民族等地方乡村医生待遇的政策，则是政府为偏远艰苦地区百姓建立的“保护伞”。提高医生待遇，稳定医疗队伍，防止医护资源外流，是保障当地百姓医疗条件的最有效方法。
2.2.4政策导向让人才和技术向基层流动
让有一定技术水平的医生进入社区仍是引导患者流向基层医院的最佳途径,鼓励大医院医生进社区仍处在探索阶段。
建立分级诊疗操作细则,完善医保付费调节机制。要科学界定公立医院服务层级,促进有序就医，大型公立医院主要承担疑难危重疾病的诊治，基层医疗机构主要承担区域内常见病、多发病的诊治与大病的康复治疗，注重健康教育,提倡“预防为主、防治结合”。同时,要进步提高患者首诊在社区的报销比例，拉大不同级别医疗机构的报销比例,提高经社区转诊患者的报销比例。
2.3分级诊疗的受益者——患者
患者是分级诊疗的主要受益者，通过分级诊疗,患者就医费用将有所下降，并能获得连续性服务，节约经济成本和时间成本。但由于信息不对称，患者对社区医院信任度不够，上转容易,下转难，在上级医疗机构进入康复期后往往不愿转回社区医院,造成医疗资源浪费。患者作为一个人数众多的利益相关集团，因较为分散,很难相互协作形成一个组织 ，处于较劣势的地位。通过分析，可以明确各利益集团的态度和立场，为分级诊疗提供政策依据，可见分级诊疗具有较高的可行性，但政府在制定分级诊疗制度的过程中充分考虑如何平衡各方的利益。
2.4遇到的问题分析
要真正解决群众看病难看病贵问题,就必须提高基层医疗机构服务能力增强群众对层医疗卫生服务的信任感和认同度,实现制度性的基层首诊分级就诊，改变目前无序就医的格局，引导患者合理使用医疗资源。所以要尽快建立分级诊疗制度，这将有助于引导患者在基层就诊，形成新的就医格局。基层医疗服务硬件设施差、人员技术水平有待提高、医疗信息化建设相对落后，是分级治疗和双向转诊制度最大的问题。现有的社区医疗卫生资源和卫生技术人员配置标准，已很难适应人民群众增长的医疗服务需求。基层医疗专业技术人才队伍建设不能满足基层群众看病就医需求,有资质的专业技术人员特别是医技人员严重短缺,存在无证执业,跨类别、跨专业和超范围执业等问题。基层医疗机构应制定引进、培养、使用、留住人才的政策和措施,解决基层人员总体数量不足专业结构欠合理，以及检验、影像、药剂等专业人员短缺、护理队伍建设相对薄弱等问题。部分基层医疗机构患者信任度低，就诊人员少,导致医疗资源利用效益低,造成医疗资源浪费。
建立分级诊疗制度是深化医改的关键,也是缓解我国“看病难,看病贵”的基本路径。我国分级诊疗推行中存在的困难及原因,与澳大利亚分级诊疗有所不同,我国应在其成功基础上完善并推行具有中国特色的分级诊疗。
论文作者:李霞
论文发表刊物:《医师在线》2020年5期
论文发表时间:2020/4/10
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