(广西医科大学附属肿瘤医院化疗三科 南宁 530021)
【摘要】 目的 回顾外周静脉置入中心静脉导管(PICC)和锁骨下静脉两种中心静脉置管泵控大剂量甲氨蝶呤24h持续化疗管理的资料，比较两种方式的效果。方法 将200例患者，累计438例次随机分成两组：A组采用PICC置接化疗泵管、B组采用锁骨下静脉置管接化疗泵，大剂量甲氨蝶呤24h持续化疗。比较可操作，穿刺次数，留置管持续使用时间，准时率等情况。结果 A组比B组:可操作，穿刺次数，留置管持续使用时间，准时率均有显著统计学意义(P＜0.01)。结论 PICC置管可操作、留置管持续使用时间延长，减少穿刺过程的风险优于锁骨下静脉置管。
【关键词】 中心静脉置管 化疗泵 持续化疗 管理
甲氨蝶呤(MTX)是常用的抗肿瘤药物，大剂量MTX可穿透各种生理屏障，也可直接扩散渗透到肿瘤细胞内，临床上广泛用于白血病、淋巴瘤、骨肉瘤的化疗[1、2]。MTX抗肿瘤作用强度与肿瘤对MTX的敏感程度、血药浓度、以及持续在此浓度的时间有关。24h持续滴注用药方式的作用优于12h持续滴注用药方式，远期疗效更好[3、4]。PICC是由外周静脉穿刺插管，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管;锁骨下静脉经皮置入导管成功率高，易固定，患者活动不受限[5]。两者均能为肿瘤化疗患者提供快速、安全的输液通道，临床上广泛应用。选择我科2013年1月至2014年3月收治的200例经病理及骨髓细胞学确诊需化疗的患者分别采用PICC和锁骨下静脉两种中心静脉导管泵控大剂量MTX 24h持续化疗管理，报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 200例患者均为一次穿刺成功并化疗1-6周期，泵控大剂量甲氨蝶呤24h持续化疗438例次，其中淋巴瘤患者142例、白血病患者49例、骨肉瘤患者8例，男性147 例，女性53 例；中位年龄38岁（4-72岁）。给药方式：A组采用PICC置管70例，累计泵控219例次（PICC一次置入可多次使用），B组采用锁骨下静脉置管130例，累计泵控219例次（锁骨下静脉一次置入管最多使用2次）。用药前，完善相关辅助检查，排除化疗禁忌症。
1.2 方法
1.2.1 置管前评估 评估患者病情、性别、年龄、意愿、出院后能否维护导管等，指导患者选择PICC或锁骨下静脉置管。
1.2.2 置管 中心静脉置管由临床医生告知并签署知情同意书，锁骨下静脉置管由临床医生操作，采用益心达公司生产的16G规格的益心达中心静脉导管；PICC置管由置管护士操作，采用巴德公司生产的3-4F规格的PICC中心静脉导管，穿刺静脉首选右上肢贵要静脉。穿刺时严格执行无菌技术操作，术后妥善固定，交代注意事项，拍x线片，明确导管和方向是否正确，锁骨下静脉置管有无气胸等并发症。
1.2.3 执行化疗 由临床医生提供泵控药物用量，配置比例等参数。加药过程做好防护和无菌技术操作。输液卡注明开始用药时间，便于观察；建立化疗泵治疗观察卡，确保使用效能。
1、3 统计学分析 采用SPSS16.0统计软件行t检验,χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
A组与B组相比，护士可操作及穿刺次数存在显著差异（P＜0.01）有统计学意义，见表1；留置管持续使用时间及准时率存在均显著差异（P＜0.01）有统计学意义，见表2、3。
3讨论
统计结果显示：PICC和锁骨下静脉两种中心静脉置管泵控大剂量甲氨蝶呤24h持续化疗相比，在穿刺次数、持续保留时间长短方面，A组优于B组；泵控准时率方面，B组优于A组，差异显著，有统计学意义（P＜0.01）。PICC置管护士可操作，由于保留时间的得到延长，减少穿刺次数、从而减少穿刺过程中的风险，优于锁骨下静脉置管；锁骨下静脉置管患者肢体活动不受限制，泵控准时率优于PICC置管。分析：（1） PICC中心静脉置管泵控大剂量甲氨蝶呤24h持续化疗的管理的优点：PICC置管护士可操作；由于保留时间的得到延长，减少穿刺次数；从而减少穿刺过程中的风险。缺点：PICC中心静脉导管留置在上肢，对穿刺留置静脉的要求较高，特别是穿刺口在肘下的，持续泵控期间，肢体的活动和摆放位置不同程度的延长了药物的泵注时间，从而影响了泵药的准时率；PICC导管价格昂贵，尽量延长保留时间，对长期维护提高了要求。我区所处地区炎热，我院病人来源于边、远、少数民族地区多，存在PICC中心静脉导管带管出院后维护落后的状况，限制了选择PICC置管并保留的病人数。（2）锁骨下静脉置管泵控大剂量MTX24h持续化疗的管理的优点：锁骨下静脉留置中心静脉导管的穿刺点相对固定，远离活动多、活动范围大的肢体，所在体表位置相对较平坦，导管容易固定，肢体活动不受限制，泵药的准时率高；留管期间和敷料及拔管后穿刺点的瘢痕隐蔽，被衣物遮挡，不影响外形美观，患者易于接受。缺点：锁骨下静脉置管一次置入保留持续使用时间远不及PICC中心静脉导管一次置入保留持续使用时间，需多次穿刺，增加穿刺风险。通过两种中心静脉置管泵控大剂量甲氨蝶呤24h持续化疗的管理，明确其优缺点，每位患者作置管前评估时，根据具体情况选择最适合的方式，最大限度的降低了风险。在泵控大剂量MTX化疗期间充分水化碱化，血药浓度的监测及解毒药的正确应用，严密观察病情，是保证化疗成功的关键[6]。MTX化疗前后积极主动采取护理干预措施可使患者得到有效药物治疗的同时，减少不良反应的发生[7]。无论选择化疗方式，每一位管理者的全程、细致、精心的管理才能使患者化疗安全，减少并发症，减轻病人痛苦。
参考文献
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[7] 姚闵，曹晶.护理干预对骨肉瘤大剂量甲氨蝶呤化疗患者血药浓度监测的重要性[J].中华现代护理杂志，2010,20.2417-2418.
论文作者:许璐 劳永聪 江锦芳 陈梅忠 覃丽珍 李灿炎 劳春艳
论文发表刊物:《中华高血压杂志（综合临床）》2016年5月
论文发表时间:2016/7/14
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