林榕镔 尹金铭 吴发泳
（福建省三明市第二医院/福建中医药大学附属第五临床医学院骨二科 366000）
【摘要】目的：探讨人工肩关节置换在复杂的肱骨近端粉碎性骨折中的疗效。方法：对我院从2003年-2010年收治的10例肱骨近端粉碎性骨折患者进行人工肩关节置换，术中修复肩袖，重建大小结节，术后对患者进行早期功能锻炼。结果：10例患者疼痛均缓解，均未出现假体松动、肩关节脱位等现象。结论：对于复杂的肱骨近端粉碎性骨折患者，尤其是高龄患者，人工肩关节置换是一种较好的治疗方法。
【关键词】肩关节置换 复杂的肱骨近端粉碎性骨折 手术方法 手术适应证 手术禁忌证。
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0197-01
肱骨近端粉碎性骨折多发生于老年人，肱骨近端三部分、四部分骨折多见，骨质量差使内固定变得困难，治疗效果普遍不理想，关节面血管的损伤增加了肱骨头坏死的危险。对于这类患者，人工半肩关节置换是一种较好的治疗方法，缓解了患者的疼痛，可早期开始功能锻炼，避免了肩关节僵硬，恢复了肩关节的功能和稳定性，提高了生活质量。我科从2003年-2010年对10例肱骨近端粉碎性骨折的患者进行了半肩关节置换，术后随访满意，结果如下：
1、资料和方法
1.1一般资料：本组10例患者中，男6例，女4例，年龄60-70岁，平均63岁，根据NEER1分型：三部分骨折伴肩关节脱位3例，四部分骨折7例，术前常规摄肩关节正侧位片，肩关节CT平扫+三维重建，手术均于伤后2周内进行。
1.2手术方法：手术常规臂丛麻或全身麻醉，麻醉成功后，病人取半卧位或沙滩椅位,患肩垫高，常规碘酒、酒精行术区消毒，铺无菌巾单。采用肩外侧切口，经喙突向下沿三角肌内缘达三角肌止点，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜层，沿三角肌及胸大肌间隙进入，找到并保护头静脉，向外侧掀开三角肌，向内拉开胸大肌，经大小结节骨折间隙进入关节囊，取出肱骨头及骨碎片，显露肱骨近端，逐步扩挫肱骨干上端髓腔，测量后选择相应的人工肱骨头假体，保持后倾约30°—40°置入假体柄。清除多余的骨水泥，固定至骨水泥干，并予钢丝或不可吸收缝线将肱骨大、小结节牢固固定到肱骨干及假体上，放置引流管后逐层缝合切口。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1.3术后处理及康复锻炼：术后常规使用抗生素预防感染3天，患肢三角巾悬吊，引流管于术后2天内拔除。术后2周，允许进行被动和肌肉的等长收缩，避免主动屈曲及活动肩关节锻炼，术后4周逐渐增加辅助下的主动练习，复查X线显示肱骨近端出现骨愈合时（一般术后2-3个月）开始行无限制肩关节主动锻炼，大部分患者在术后3个月肩关节功能可基本达到最大程度的功能恢复。
2、结果
本组手术时间2-3h，平均2.5h，根据SSMH2进行结果评价，对肩部疼痛、功能康复、肌力及运动范围进行评分，其中优8例，良2例，术后人工肱骨头位置良好，无假体周围骨折、感染、松动、神经损伤等并发症。
3、讨论
3.1概述：肩关节置换，尤其是人工肱骨头置换是目前治疗老年肱骨近端三、四部分骨折的有效方法之一，这种方式可极大降低患者的疼痛，并有且于恢复肩关节的相关功能，还不会出现内固定失效的并发症。肩关节置换术后的功能有赖于尽可能假体位置正确安装、重建大小结节的解剖位置、修复肩袖损伤及积极的功能锻炼。近10年来，随着肩关节生物力学研究的发展，假体设计的不断改进及手术技术的成熟，肩关节置换疗效已显著提高，本组资料也显示肩关节置换是治疗肱骨近端粉碎性骨折的一种安全可靠的方法。
3.2手术适应证：①NEER分型中的四部分骨折②高龄（＞65岁）或重度骨质疏松的三部分骨折或合并脱位③肱骨解剖颈骨折④肱骨头劈裂⑤严重的肩关节骨性关节炎⑥肱骨头缺血性坏死⑦肱骨头关节面压缩超过50%⑧肩关节肿瘤[3]。
3.3手术禁忌证：①局部有活动或近期的感染②神经源性关节病③三角肌和肩袖均瘫痪且功能完全丧失④严重的心肺功能疾病不能耐受手术者⑤无法治疗的肩关节不稳⑥患肩疼痛不明显，对肩关节功能要求不高⑦不能配合康复训练者[4]。
3.4术后康复锻炼：术后康复治疗非常重要，根据NEER康复原则对患者进行指导，让患者正确进行功能锻炼。手术后1年左右让患者通过功能锻炼使肩关节逐步达到上举140、外展90、内旋70、外旋140的活动范围，能够极度后伸。合理、有效的康复锻炼能够防止肩关节僵硬、恢复正常活动范围，肩关节稳定的维持和正常功能的发挥受至肩带肌肉力量恢复的深刻而重要的影响。
3.5术后并发症5：①骨折，通常是肱骨干骨折②神经损伤，通常腋神经损伤多见③假体位置不良，术后出现肩关节脱位、松动④伤口感染⑤术后肩关节不稳⑥异位性骨化。
综上所述，肱骨近端骨折四部分骨折及复杂的三部分骨折，肱骨头缺血坏死机率大，不愈合率高，尤其存在严重骨质疏松，内固定把持力不够，可行肩关节置换。一期行肩关节置换效果比二期手术效果好。人工肩关节置换手术在肱骨近端粉碎性骨折的治疗中具有极为重要的意义，选择合适的患者，把握好手术时机以及完善手术技术，是肩关节置换成功的关键。
参考文献
[1].Neer CS 2nd.Articular replacement for the humeral head (J).J Bone Joint Surg(Am),1955.37:215-228.
[2].Kay SP.Amstutz HC.Shoulder hemiarthrop lasly at UCLA(J).Clin orthop Relat Res.1988.(228):42-48.
[3].黄公怡.王晓滨.肩关节置换术的应用及并发症预防（J）.中华骨科杂志.2001.22:252-255.
[4].姜春岩、耿向苏、王满宜等，人工肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折（J）.中华外科杂志.2001.39：887-890.
[5].陈志宏.肱骨骨折保守治疗与手术治疗的疗效对比（J）.中国医药导报.2010.5(23):10.
论文作者:林榕镔,尹金铭,吴发泳
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-16
标签：肩关节论文; 肱骨论文; 术后论文; 患者论文; 手术论文; 功能论文; 近端论文; 《医药前沿》2013年12月第34期供稿论文;