孙平 王跃静 俞洪涛
（江苏省苏北人民医院眼科江苏扬州225000）
作者简介：孙平（1968-），女，籍贯：江苏省南京市，职称：副主任医师，学位：学士。【摘要】目的:探讨前弹力层下角膜磨镶术（SBK)并发症的预防及处理方法。方法:选取眼科病例50例(100只眼)自愿选择前弹力层下角膜磨镶术(SBK)，法国Moria OneUse-Plus角膜板层刀制作前弹力层下超薄角膜瓣,VISX STAR S4 准分子激光设备施行手术。结果 SBK手术成功率100%，术中主要并发症有瓣缘出血25眼(2500%),瓣缘上皮缺损3眼(300%),角膜瓣上方皱褶1眼(100%)，术后无特殊并发症。结论:对SBK技术的熟练掌握，正确处理术中的各种并发症是SBK手术成功的关键，SBK是安全有效的。
【关键词】前弹力层;超薄;角膜瓣;手术并发症
【中图分类号】R7722 【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0197-02
从准分子激光角膜手术发展看:准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）发展到准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK），再发展到Camellin和Wyler［1］创新的准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK)，再发展到由Camellin等联合机械法和酒精法的准分子激光上皮下角膜磨镶术(EpiLASEK)［2］,后两种手术又被称为优化表面消融术（Advanced Surface Ablation,ASA）［3］。2008年Durrie等［4］推出了前弹力层下角膜磨镶术(subbowman’s keratomileusis,SBK)，其兼有PRK较厚的角膜基质床和LASIK术后视力恢复快的优点。本文应用Moria One use-plusSBK(以下简称SBK)进行前弹力层下制作超薄角膜瓣，术中出现了与角膜瓣相关的并发症，及时、正确处理这些并发症，将对确保SBK术后疗效有积极的意义。现报告如下。
1资料与方法
11一般资料：选取2010年12月~2011年6月观察自愿接受SBK手术的患者50例(100只眼),男生33例(66只眼),女生17例(34只眼),年龄18～40岁,平均(2210±456)岁,中央角膜厚度480～566μm,平均(51280±2511)μm。等效球镜度数225～1075D,平均(650±125)D,散光度数025～350D,平均(125±050)D。
12术前检查：术前均进行裸眼视力、矫正视力、近视力、眼压、电脑验光、眼底、散瞳检影、裂隙灯、测眼轴、综合验光、Schirmer试验、间接眼底镜、Orbscan检查,所有患者均排除角膜屈光手术禁忌证、全身免疫性及胶原系统疾病。
13手术应用仪器：采用法国Moria OneUse-Plus角膜板层刀,美国VISX STAR S4 准分子激光系统。
14手术方法：常规洗眼,消毒,角膜表面麻醉,患者仰卧手术床上,铺消毒洞巾,置开睑器,根据术前角膜曲率和角膜直径选择相应的负压吸引环和制动位置。采用法国Moria Oneuse-plus SBK微型角膜平推刀制作角膜瓣,蒂位于鼻侧。掀开角膜瓣,发射193nm分子激光进行角膜基质床切削,瓣下冲洗复位,点抗生素滴眼液。裂隙灯检查,无瓣邹褶、移位、瓣下无碎霄,戴眼罩。
2结果
21术后视力:100只眼裸眼视力均有明显提高,术后第1d有95只眼(占9500%)达到10,术后1周有97只眼(占9700%) 达到10,术后1个月有97只眼(占9700%) 达到10,术后3个月98只眼(占9800%) 达到10,最佳矫正视力（BCVA）均与术前相同或提高(10000%)。
22术后屈光度：术后第1d等效球镜度数025～+150 D,平均(076±052)D,以后屈光度逐渐降低,术后1个月等效球镜度数为075～+065 D,平均(005±037)D,3个月时等效球镜为055～+065 D,平均(015±025)D.
3讨论
31术中并发症及处理
311术中瓣缘出血:25眼(2500%)。角膜瓣缘出血是前弹力层下原位角膜磨镶术术中最常见的并发症［5］，其主要原因是：①隐型眼镜配戴时间较长、用眼过度或炎症等可使角膜缘血管充盈怒张，甚至形成新生血管，制瓣时易被损伤［6］，②由于前弹力层下角膜磨镶术(SBK)手术制作的角膜瓣，比准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）角膜瓣大且柔软，其止血相对困难。处理方法：①术前用药：洗眼和表面麻醉后各滴一次马来酸非尼拉敏滴眼液，该药是一种缩血管药物，可消除结膜充血水肿，减少术中角膜边缘出血的机会。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆②选负压环：对角膜直径偏小和角膜缘上方有新生血管者，负压环按“亚洲人眼SBK金属环列表（Nomogram for one use-plus SBK with metal ring for Asian Eyes）”表选小一号，手术时鼻侧贴近角膜缘，避开新生血管；
312瓣缘上皮缺损:3眼(300%)。这与角膜瓣大而薄，刀片走到底后刀片持续振动有关。处理方法：术前注意刀和负压环匹配，刀头与环的适配，是否有松动的地方。手术走刀时在刀头接近止动位之前停下，依靠惯性走完。
313角膜瓣上方皱褶：1眼(100%)。薄角膜瓣柔软缺乏刚性，瞬目时容易皱褶移位。处理方法：角膜瓣的复位要轻柔、自然，角膜瓣下冲洗过程中水流和缓，避免角膜瓣漂浮范围过大，不要反复冲洗引起水肿，复位时借助于水的力度自然、轻柔到位；轻柔而均匀用蘸水棉的“鱼尾”从角膜中央向周围逼出水分，使角膜瓣与基质床紧密贴附，准确对位；吸干角膜瓣下的水分．在空气中等待片刻待其自然干燥，使角膜瓣与床面很好贴合；术毕在裂隙灯下检查角膜瓣，如发现角膜瓣水肿或上皮破损、松脱迹象，术后给患者戴绷带型角膜接触镜1～3d。
32SBK的生物力学机制：角膜分五层：上皮细胞层(厚度约50μm)、前弹力层(Bowman layer，约10μm)、基质层(约475μm)、后弹力层(约4～15μm)和内皮细胞层(约4μm)，平均角膜厚度约540～550μm厚。前弹力层主要由直径22nm的异型I型胶原原纤维构成，约与角膜表面成450角。所以传统的厚瓣界定为120～180μm，上皮瓣通常小于70μm,SBK薄瓣则界定于90～110μm［7］。前弹力层、周边角膜和中央角膜基质层的前40％是内聚拉伸强度的保护前角膜表面的区域,LASIK切削角膜基质深，因此LASIK容易引起和加剧角膜膨隆［7,8］。前弹力层下角膜磨镶术(SBK)较传统准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）瓣更薄,相同预矫度数时可保留更多的基质厚度,安全性更高。
33SBK前景：准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）由于其术后反应轻、视力恢复快、无角膜上皮下雾状混浊(haze)、术后使用糖皮质激素滴眼液的时间短等优点，目前仍然是角膜屈光手术的主流术式，但准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）术后继发性圆锥角膜问题，一直是准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）关注的问题，其主要原因是角膜生物力学衰竭。角膜激光手术趋于表层，保留尽可能多的角膜基质床，减少对角膜结构的稳定性的影响，是屈光医师追求的目标。薄瓣是准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）的发展趋势，常规准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）术中，角膜瓣的厚度平均150um，角膜基质切削较深，影响了角膜的生物力学结构，易发生医源性角膜扩张；前弹力层下角膜磨镶术(SBK)，即薄瓣准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）技术，制作一个预期约90～110um的角膜薄瓣后行准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）基质消融，保留较多的角膜瓣下基质组织，较小影响角膜的生物力学结构，术后角膜结构具有PRK的优势，术后视力恢复与LASIK相似，因此，Durrie等［9］认为前弹力层下角膜磨镶术(SBK)综合吸取了准分子激光屈光性角膜切削术(PRK)和准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）优点。目前制作前弹力层下角膜磨镶术(SBK)角膜瓣的方式有两种：(1)机械切削法(2)飞秒激光切削法。飞秒激光因其制瓣精确、重复、均一而受到国内外学者的青睐，几乎避免了机械刀制作角膜瓣所有的并发症，但飞秒激光不能在有角膜翳的角膜上制瓣；制瓣费用远远高于前弹力层下角膜磨镶术(SBK)，在基层医院难以推广。
综上所述,前弹力层下角膜磨镶术(SBK)具有良好的安全性、有效性、准确性、损害性小的特点,拓展了LASIK的手术适应证,但术中仍存在一定的并发症,因此开展前弹力层下角膜磨镶术(SBK)应具备一定的手术基础，必须充分认识和正确处理术中相关并发症，防止术后并发症，提高手术疗效，将来才有更广泛的临床应用前景，其远期效果还有待进一步跟踪研究。
参考文献
［1］Cam ellin M，Wyler D．Epi-LASIK versus epi-LASEK［J］．J Refractsurg，2008，24：5763
［2］Krueger RR，Trattler W，Yee R．Introduction the proceedings of the Sixth International Congress on Advanced Surface Ablation & SBK［J］．J Refract surg，200824：5556
［3］Trattler WB，Barnes SD．Current trends in advnced surface ablation［J］．Curr Opin Ophthalmol，2008,19：330334
4］Dur rie DS，Slade SG，Marshall J．Wavefront-guided excimer laser ablation using photorefractive keratectomy and sub-Bowmans keraomileusis：A eontralateral eye study．J Befract surg,2008，24：7784
［5］李莹.屈光性角膜手术后的角膜并发症［J］.中华眼科杂志，2005，41(6)：560562
［6］雷鸣，金淑芬，欧艳昆，等. LASIK术中角膜缘出血的初步研究［J］.西南军医，2008，10（1）：89
［7］Slade SG,Durrie DS,Binder PS.A prospective,contralateral eye study comparing thin-flap LASIK(sub-Bowman keratomileusis) with photorefractive keratactomy［J］.Ophthalmology,2009116：10751082
［8］Cheng ZY，He JC，Zhou XT．et al，Effect of flap thickness On higher order wavefront aberrations induced by LASIK：a bilateral study．J Refract Surg，2008，24：524529
［9］Durrie DS,Slade SG,Marshall J.Wavefront-guided exciner Laser ablation using photorefractive keratectomy and sub-Bowman’s keratomileusis:A contralateral eye study.J Refract Surg 2008,24(1):7784
论文作者:孙平 王跃静 俞洪涛
论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿
论文发表时间:2014-3-20
标签：角膜论文; 弹力论文; 术后论文; 并发症论文; 基质论文; 原位论文; 手术论文; 《河南中医》2013年10月第2期供稿论文;