（中国医科大学附属盛京医院麻醉科 辽宁沈阳 110004）
【摘要】了解FLMA在小儿腺样体手术的优点、定位方法及术中注意事项，分析FLMA发展史、适应症、优点以及使用的注意事项。FLMA在小儿腺样体切除术的应用于麻醉药物及喉罩型号的相关性有待于进一步研究。
【关键词】可弯曲喉罩；腺样体刮除术
【中图分类号】R612 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）35-0164-03
可弯曲喉罩（FLMA）是专门为头颈部手术设计的一种具有特殊用途的喉罩，它在普通喉罩的基础上，在通气管内放置加强钢丝，在保障患者的呼系道通畅的同时，减少通气管部分对手术视野的影响。同时具有普通喉罩血流动力学稳定、呼吸道刺激小、术后并发症少等优点，已被应用于小儿腺样体手术中。
1.可弯曲喉罩发展史
FLMA于1990年面世，它主要设计用于口腔，咽喉部、颌面部和颈部的手术。FLMA集气管导管和面罩的优点于一身，与普通喉罩具有相似的结构，都由通气管和通气罩两部分构成，不同点在于FLMA的通气管内置加强钢丝，可根据手术要求弯曲通气管，避免对术野的干扰，不会因为通气管打折造成通气困难。FLMA置入固定后，在头后仰、前屈、左侧屈曲或右侧屈曲时，喉罩均可保持良好的对位。可代替气管导管安全用于耳鼻喉科、口腔科、普外科等头颈部手术中[1]。1993年有人提出喉罩可以用于腺样体切除术中，随后的临床试验也证实了FLMA在腺样体切除术中的优越性。
2.可弯曲喉罩在小儿腺样体刮除术中应用的优点
（1）与普通喉罩相比，由于通气管内有加强钢丝，使其有更好的弹性和柔韧性，具有抗打折、抗扭曲的能力。由于腺样体切除术术野位于鼻咽后壁，需要在口腔内放置开口器，手术器械通过口腔进出，术者与麻醉医生共用气道。普通喉罩通气管不能打折，影响外科医生的操作，FLMA通气管可以弯曲、打折，不影响外科手术操作的视野，因此可以应用到小儿腺样体手术中。
（2）与气管导管相比：血流动力学：气管插管刺激较FLMA大，易引起交感-肾上腺系统兴奋等应激反应，引起患儿心率加快、血压升高、甚至心律失常等血流动力学变化。FLMA插入过程不需要置入喉镜，FLMA属于声门上通气设备，不进入气管，避免喉镜暴露声门和气管导管进入气管内时对气道的刺激和损伤引所引起的强烈的应激反应。其次，FLMA置入过程中，对患儿体位的要求不高，也不需要使用喉镜暴露声门，避免了对喉头和气管的机械性刺激，从而减小患儿的应激反应，使患儿的血流动力学更趋平稳。在苏醒期，气管导管在拔出过程中对咽喉部及气管黏膜的刺激，同样会引起心率增快和血压升高等血流动力学波动。FLMA造成的反射性心血管效应要弱得多。王少超等[2]指出FLMA在小儿麻醉的诱导及苏醒期均显示出较为稳定的血流动力学波动。
呼吸道并发症：小儿的呼吸道解剖结构和生理学特征与成人相比有较大不同，小儿的颈部较短、头部比例大、喉头位置较高、舌体较大、会厌软骨较长。这种特殊的解剖结构增大气管插管难度，插管失败率较高，反复操作易造成舌后坠、喉部声门水肿、组织损伤、呛咳、咽痛等不良反应，严重甚至可诱发喉痉挛、支气管痉挛等呼吸道梗阻症状引起患儿呼吸困难[3]。同时小儿在麻醉过程中产生较多的分泌物，分泌物刺激下，患儿在苏醒期出现呛咳、喉痉挛的风险增大，上呼吸道梗阻引发呼吸抑制的发生率增加[4]。PengA[5]提出使用可弯曲喉罩术后声嘶、咳嗽、低氧血症发生率低于气管插管，具有统计学意义。姜云峰等[6]研究显示气管插管和FLMA均会引起患儿呼吸道感染，但FLMA术后下呼吸道感染的发生率低于气管插管的患儿。其次由于吸痰操作等气管内刺激，使气管插管患儿在苏醒期有较高的呛咳发生率和呼吸道感染的风险。剧烈呛咳甚至可以引发创面出血，增加误吸和术后出血风险。
麻醉药用药量、苏醒时间：有研究显示在腺样体切除术中使用FLMA比使用气管导管麻醉药用量减少，同时苏醒期缩短。气管导管对声门、气管粘膜的刺激比FLMA强，在麻醉诱导、维持阶段均需要更深的麻醉深度。苏醒期的长短主要取决于麻醉的深度以及拔管时限的选择，使用FLMA需要的麻醉深度较气管导管更浅，且在深麻醉下拔出喉罩较拔管更为安全，因此FLMA苏醒期所需时间更短，缩短患儿麻醉时间，有利于患儿术后恢复，同时能够加快手术室周转效益。
3.可弯曲喉罩型号选择和定位方法
根据体重选择喉罩型号，10～20kg（2号）、20～30kg（2．5号）、30～50kg（3号），一般情况下选择小号喉罩容易置入，但密闭性不好，大号密闭性较好，但置入较困难且可能损伤儿童娇嫩的气道黏膜。ChenKZ[7]等研究显示患儿在10～20kg之间时，FLMA的密闭性更好，提示年龄较小的患儿使用FLMA的效果可能更好。但是腺样体切除术需要在口腔内进行操作，型号过大会缩小术者术野，因此在喉罩型号选择是应该在保证通气的条件下，尽量减少对术者术野的影响。
（1）听诊：手控通气是否通畅，胸廓起伏良好；胸部听诊双肺呼吸音清晰对称；颈部听诊呼吸音正常。
（2）呼吸动力参数：定容通气时，实际潮气量是否接近设定潮气量，呼末二氧化碳浓度及波形是否正常来判断喉罩的对位是否良好。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆气道峰压差值法是通过比较喉罩通气时和面罩通气时的气道压力峰值的压力变化判断喉罩是否对位良好。在呼出潮气量相近的情况下，如果喉罩通气的气道峰压可以接近等于面罩通气时的气道峰压，并且没有出现喉罩漏气的现象，可以判断喉罩通气是有效的，对位是良好的[8]。
（3）气道密封压：通常认为气道密封压＞20cmH2O即可实施有效的正压通气。测量方法如下[9]：将氧流量调至5L/min，停止机械通气，关闭通气环路内呼气阀门，当口咽部出现漏气时的气道平台压即为气道密封压。
（4）纤维支气管镜定位法：Berry法：4分，可见76%～100%声带；3分，可见51%～75%声带；2分，可见26%～50%声带；1分，可见0%～25%声带。
喉罩插入位置分级标准，喉罩对位良好时，会厌和食道开口位于喉罩边缘之外，而声门开口完全处于喉罩边缘之内，将纤维支气管镜观察到喉罩气道开口与会厌、声门、食道开口的位置关系分为4级。l级：不调整角度能看到全部声门和食道上括约肌；2级：不调整角度能看到会厌、部分声门，不能看到食道上括约肌；3级：看到大部会厌，调整角度能看到声门；4级：仅看到声门下缘和食道上括约肌，调整角度不能看到全部声门。其中1级和2级视为优良级别。
（5）超声定位法：通过大量的实验研究在超声可视化成像技术下，满意的喉罩位置在成像为表现为蝴蝶样，应用超声判断喉罩位置满意率为69%。
4.可弯曲喉罩用于小儿腺样体刮除术中应用的注意事项
正压通气过程中应防止麻醉过浅，以免发生漏气，避免胃胀气。当麻醉过浅致漏气时，可适当追加肌松剂。当密封不严致漏气时，在患者肩下放置肩垫可取得较好效果。FLMA具有较好的耐管性能。在苏醒期可耐受至患者的保护性反射恢复，因此拔管时机可选择清醒拔管或在深麻醉下拔管。在FLMA拔除前使通气罩保持充气状态，拔出过程中清除积存于通气罩上方的血液和分泌物，降低误吸的风险。无需对气管进行负压吸引，减少呛咳的发生。
套囊压力：套囊压力是影响气道管理效果的重要因素，套囊压力过低可降低喉罩的密闭性，而压力过高非但不能提高密闭性，还可增加FLMA对咽喉部的压力，造成损伤。Bick等[10]推荐置入喉罩后常规测量套囊内压，套囊内压＞100cmH20时，术后咽喉疼痛发生率明显增高，套囊内压60～100cmH2O之间时，没有明确的证据证明套囊内压力与术后咽喉疼痛发生率相关。
5.总体展望
小儿腺样体刮除术已经成为儿童第二大常见的外科手术。外科手术的最终的目的都是手术顺利完成的同时减轻疼痛，缩短手术、麻醉时间，更加舒适，减少并发症的发生。
腺样体手术的对象多是3～6岁的儿童，小儿呼吸道黏膜组织更加娇嫩，容易损伤，而腺样体位于口腔深部、术中需要持续放置开口器暴露术野，咽喉部迷走神经分布较为密集，开口器的放置和手术操作的刺激会产生比较强烈的应激反应。同时麻醉医生与外科医生共用气道，这就要求麻醉医生既要保证气道通气安全，又要保证外科手术有足够的操作空间，从而保证手术的顺利进行。由于小儿气道结构的特殊性，进行气管插管全身麻醉时，诱导期和苏醒期呼吸道并发症发生率较高，如憋气、声门水肿、组织粘膜损伤、呛咳、喉痉挛、术后躁动、创面出血等，因此气管插管全身麻醉的安全性并不理想。FLMA作为一种声门上通气装置，具有使用简单、操作方便、血流动力学平稳、对气道刺激小、气道压力低、减少呛咳引起的出血误吸风险、增加舒适度的优点，国外针对814例小儿腺样体手术应用FLMA进行研究，结果显示FLMA在小儿腺样体切除术中具有良好的耐受性，术后并发症的发生率较低。
目前欧美等发达国家已广泛应用于小儿腺样体刮除术中并取得显著效果。由于担心术中喉罩发生移位、呼吸道梗阻、反流误吸、胃胀气、术野暴露不良等问题[11]，国内应用并不广泛。虽然国外已经有研究证实FLMA在腺样体切除术中应用的安全性，但由于东西方人群气道结构存在差异，喉罩材质不同导致罩体于气道组织贴合性不同，因此在小儿腺样体切除术中使用不同型号FLMA的密闭性及不同麻醉药物对喉罩密闭性的影响有待进一步研究。
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论文作者:赵宏娟,赵晓春（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2018年35期
论文发表时间:2019/1/7
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