绥化市第一医院 152000
【摘 要】目的 对比分析鼻内镜下鼻泪管造口术与鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎的效果。方法 此次的研究对象是选取本院2010年2月～2013年2月的57例（62眼）慢性泪囊炎患者，根据手术方式将患者分为鼻内镜下鼻泪管造口术组（A组）和鼻内镜下鼻腔泪囊造口术组（B组），比较两组的治疗效果。结果 A组的治愈率为93.8%，显著高于B组的90.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。A组术后无明显溢泪感，B组术后5例（17.9%）有溢泪感，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 鼻内镜下鼻泪管造口术的疗效、虹吸导泪功能优于鼻内镜下鼻腔泪囊造口术，是鼻泪管阻塞疾病的一种新型手术方式。
【关键词】鼻内镜；鼻泪管造口术；鼻腔泪囊造口术；虹吸导泪；慢性泪囊炎
慢性泪囊炎是眼科常见的多发病[1]，主要表现是溢泪、溢脓，鼻外或鼻内镜下鼻腔泪囊吻合依然是目前最主要的手术方式。现代鼻内镜引领鼻科学不断向鼻周邻近器官延伸，尤其是鼻腔泪囊造口术已经发展为一项相当成熟的技术[2-4]，但其只完成了泪道机械性的通畅而未能解决功能的重建问题。为解决这一难题，本研究设计了鼻内镜下鼻泪管造口术，并与鼻内镜下鼻腔泪囊造口术进行临床比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2010年2月～2013年2月住院治疗的57例（62眼）慢性泪囊炎患者作为研究对象，其中男10例13眼，女47例49眼；年龄16～65岁，病程6个月～20年。根据手术方式的不同，将入选患者分为两组，鼻内镜下鼻泪管造口术组（A组）29例32眼，其中合并4例鼻中隔偏曲，2例鼻窦炎、鼻息肉；鼻内镜下鼻腔泪囊造口术组（B组）28例30眼，其中3例鼻中隔偏曲，1例合并鼻窦炎、鼻息肉。两组之前均未接受过手术治疗。
1.2 术前准备
排除鼻泪管、泪囊及小泪囊的变异，泪总管、泪小管阻塞等疾病[5-6]。术前做泪道冲洗及泪道探查，选取泪道冲洗不通、有黏液或脓性分泌物返流者行手术，所有手术均由同一术者完成，以减少误差。1.3 手术方法
两组均采用患侧鼻腔黏膜表面麻醉，钩突前黏膜下浸润麻醉，同侧滑车上神经阻滞麻醉及眶下神经阻滞麻醉。合并鼻腔病变者，先做鼻内手术。手术方法如下。
1.3.1 鼻内镜下鼻泪管造口术组（A组）做一平行于下鼻甲附着缘12 mm×10 mm大小的、蒂在钩突为止点的黏膜瓣，暴露骨缝，用上颌突咬骨钳沿着骨缝咬除上颌骨额突下部，直视下咬切泪囊窝骨壁下1/5（约3 mm）和鼻泪骨骨质的1/3（约3 mm），去除骨质约为6 mm，确保泪囊周围骨质不被破坏，等离子射频鼻泪管黏膜，前壁用镰状刀做“T”型切开，小圆头探针从切口顿性探查鼻泪管上下阻塞部位及阻塞层厚，沿鼻泪管造口扩张，处理前后瓣，冲洗泪道，清洁鼻泪管、泪囊内分泌物，清理炎性肉芽后（术后病理诊断：炎性纤维增生），将明胶海绵放置造口瓣内及周围黏膜上或者选择性植入硅胶管（支撑、双向引流作用）。
1.3.2 鼻内镜下鼻腔泪囊造口术组（B组）在中鼻甲附着前端偏下约1 cm泪囊内侧壁对应处作“U”型黏膜瓣，分离并向后置于中鼻道，做一大小10 mm×15 mm骨窗，暴露泪囊，自下泪道用探针作指引，切开泪囊壁探查并处理造口，将泪囊黏膜压在先前做的鼻黏膜瓣下，冲洗通畅，造瘘口置入硅胶管或填塞明胶海绵。合并鼻中隔偏曲、鼻窦手术者，给予适度填塞凡士林纱条。
1.4 术后处理
术后24～48 h喷鼻及做鼻腔血痂清理，48 h后鼻腔喷曲安奈德鼻喷雾剂以减少瘢痕形成。以妥布霉素地塞米松眼药水点眼3周，全身静滴头孢一代或二代3～5 d。术后鼻内镜复查，第1个月内1周1次，以后每月1次至痊愈。泪道冲洗：72 h生理盐水冲洗。鼻内镜下清理局部肉芽血痂。术后3周内，每周1～2次泪道冲洗。2～3个月后拔置入硅胶管；随访6～12个月，术后操作由专人专管，泪道冲洗无探通操作，以减少再次损伤。
1.5 疗效判断标准[7]
①治愈：溢泪、溢脓症状消失，冲洗泪道通畅，鼻内镜下检查见鼻腔造口形成且上皮化。②好转：轻度溢泪症状，冲洗泪道通畅，鼻内镜下鼻腔造口形成上皮化，有少量黏分泌物。③无效：症状无缓解，冲洗泪道不通畅，泪囊、鼻泪管造口闭锁。
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1.6 统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术效果的比较
A组的治愈率为93.8%，显著高于B组的90.0%，差异有统计学意义（χ2=8.712，P<0.05）（表1）。
表1 两组手术效果的比较（n）
与B组比较，*P<0.05
2.2 两组术后溢泪感比较
A组术后无明显溢泪感，B组术后有5例（17.9%）存在溢泪感，两组比较差异有统计学意义（χ2=7.556，P<0.05）。
3 讨论
慢性泪囊炎最佳的手术方法是鼻腔泪囊吻合[8-10]，但由于该手术会导致面部瘢痕，因此越来越不被现代人所接受。目前所采用的鼻内镜下鼻腔泪囊吻合技术可替代以往的鼻外泪囊手术。鼻泪囊造口手术虽然是相当成熟的一项技术，但是其只完成了泪道机械性的通畅而未能解决功能重建的问题[11]。鼻内镜下鼻腔泪囊造口的缺点如下：与传统鼻腔泪囊吻合术一样，手术造成了泪囊的破坏，致使泪囊的虹吸作用丧失或减弱，促使术后功能性溢泪发生，这是许多手术解剖结构治疗接近完美，但在功能建立上存在很大缺陷的一个重要因素。虽然鼻内镜下绝大部分功能阻塞患者已经消除了解剖阻塞因素，但溢泪这一症状仍然存在。患者行鼻腔泪囊造口术后，虽然在解剖学角度使泪道得以完全开放，但由于手术导致的泪囊壁和泪骨破坏，不完整，影响了泪小管和泪囊的虹吸功能。此外，泪液的排出主要是泪小管和泪囊的虹吸和重力引流，因此效果欠佳[12-14]。
虹吸原理必须满足3个条件，即管内需先装满液体；管最高点距离上容器的水面高度不能超过大气压水柱高度；出水口要低于上容器水面。只有满足这3个条件，才能保证水液顺利排出。正常的泪液引流除通畅的泪道、泪液的重力作用及泪小管的虹吸作用外，主要依赖泪囊的扩张及收缩作用产生的负压完成虹吸导泪功能，其动力来源于眼轮匝肌的收缩和松弛及泪骨的支撑。泪囊窝骨壁的支撑、泪囊的正常舒缩、泪道的通畅、正负压的交替完成了整个虹吸导泪过程[15]。
鼻内镜下鼻泪管造口术通过鼻内镜选择性地将鼻泪管部分骨质打开，靶向治疗阻塞的鼻泪管，既不祛除泪骨，又不破坏泪囊壁，达到了治疗和确保泪囊的舒缩功能，恢复了泪道的导泪功能，进而解决了泪道吻合术泪道机械性通畅仍有溢泪的现象，使手术直达病灶，从根本上解决了问题。
本研究结果显示，鼻泪管造口术后患者无明显的溢泪感；两组的治愈率比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示鼻内镜下鼻泪管造口术比鼻内镜下鼻腔泪囊造口术效果更优。
综上所述，鼻内镜下鼻泪管造口术治疗慢性泪囊炎效果显著，术后无明显溢泪感，这为鼻泪管阻塞疾病手术指出了新的方向，但仍需进行进一步的临床研究及探讨。
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论文作者:全建明
论文发表刊物:《航空军医》2015年12期供稿
论文发表时间:2015/12/24
标签：鼻腔论文; 手术论文; 术后论文; 内镜下论文; 通畅论文; 两组论文; 统计学论文; 《航空军医》2015年12期供稿论文;