李冰
（山东省淄博市中心医院神经外科 山东 淄博 2550360）
【摘要】神经外科危重患者多，他们常出现意识障碍，饮水呛咳、吞咽困难，神经源性胃肠功能障碍、基础代谢紊乱等严重并发症。如果不及时补充足够能量，会导致患者严重营养不良、免疫功能降低、伤口愈合不良等，延长住院时期，增加医疗费用，并影响中枢神经系统的修复和功能代偿，可直接导致患者病死率增加。本篇文章主要研究神经外科危重昏迷患者肠内营养护理进展。
【关键词】神经外科;肠内营养;护理进展
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）25-0385-02
肠内营养是指经鼻胃/鼻肠管或经胃肠造瘘管输注肠内营养剂，以提供各种必须的营养来满足病人的代谢需要［1］。与肠外营养相比，肠内营养具有更安全，更经济，更符合生理要求的特点。现将临床神经外科危重昏迷患者的肠内营养支持护理综述如下。
1.营养支持途径的选择
不能经口正常进食的神经外科危重昏迷患者，只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应优先考虑给予肠内营养治疗［2］。当任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足时，可以考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。
2.肠内营养输注管道的选择
常用的管饲途径主要包括鼻胃管/鼻肠管及各种造瘘管［3］。其中鼻饲管最常用，主要用于短期患者（<4周）。置鼻胃管时，按常规的长度将胃管插入胃内，食物易返流。因而建议将常规胃管深度延长5～10厘米，此时插入胃内的胃管在胃体部或幽门处，注入食物不易返流，减少了误吸的发生。危重昏迷患者在应急状态下，胃多处于轻瘫状态而出现胃潴留，但多数情况下小肠的吸收功能仍然存在，故鼻肠管的应用越来越广泛。危重昏迷患者经鼻空肠管早期肠内营养，有效的避免了经鼻胃管营养带来的不良反应。长期肠内营养患者（>30天）在有条件的情况下，选择经皮内窥镜胃造口术喂养。
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3．肠内营养给予方式
肠内营养输注方式包括一次性输注，间歇性重力输注和连续输注（泵入）。一次性输注现临床已不常用。间歇输注适用于胃肠功能较好的病人，连续输注适用于胃肠功能较差的病人。连续输注在减少返流，腹泻，胃潴留等并发症方面较间歇输注优越。现临床常采用改良肠内营养输注方法，既应用营养泵控制输注速度，从30ml/小时逐渐增加至150ml/小时，每输注4小时，监测胃残留量，每次中断喂养前后用温水30ml冲洗胃管1次，以避免管道阻塞。
4.肠内营养配方的选择
肠内营养配方的选择取决于对营养配方成分的了解及对营养支持目标的确认。胃肠功能正常者首选整蛋白标准配方。胃肠道有部分消化功能障碍者，选用预消化型配方。消化功能障碍者选用单体配方。匀浆膳适用于肠道消化吸收功能基本接近正常者。便秘或腹泻者选用膳食纤维配方。限制液体入量者选用高能量配方。低蛋白血症者选用高蛋白配方。
5.肠内营养开始的时机
早期肠内营养有助于改善危重患者的临床预后。应当在患者伤后24-48小时内早期开始肠内营养，在生命体征稳定的情况下，神经外科重症患者尽可能在伤后1周内达到营养目标。不管何时给予肠内营养都应根据患者病情决定，而不能盲目追求实施肠内营养或早期实施肠内营养。
6.肠内营养常见并发症的护理
危重患者肠内营养常见并发症有胃肠道并发症，如腹泻，返流、误吸，以及血糖紊乱，水电解质紊乱。
6.1 常见并发症
腹泻是肠内营养最常见的并发症，可高达60%，而且发生的原因很多，与灌注的速度、温度、浓度、营养液的配方，操作过程有无污染以及患者本身疾病均有密切关系。我们在护理时要做到：1）输注营养液时量由少到多，浓度由低到高，速度由慢到快，温度控制在37～40℃。2）每24小时更换泵管。3）输注过程注意无菌操作，使用标准的肠内营养输注系统。营养液打开后玻璃瓶在8h内输完，灭菌瓶24小时内输完。
6.2 严重并发症
误吸是肠内营养支持最严重的并发症。我们护理时应做到：
6.2.1喂养前确定胃管位置，鼻饲时抬高床头30～45°。
6.2.2使用肠内营养泵匀速输注。
6.2.3鼻饲前翻身，叩背，吸痰，气管切开的病人鼻饲期间若需吸痰者，应进行气囊充气后再吸痰，以免反流食物进入气管，并且操作动作要轻柔，吸痰时间不宜过长，吸痰管不宜插入过深。鼻饲后1小时内不宜搬动病人。
6.2.4采用冲洗式气管插管，可将气囊上的分泌物负压引出，防止误吸。
6.2.5定时抽取胃液，若残留量>200ml，提示有胃潴留，可放慢滴注速度或暂停滴注，并加服胃动力药，促进胃排空，并对患者胃肠耐力进行再评价。
6.3 检测
对接受肠内营养患者必须进行代谢与营养两方面的监测。每日进行电解质、酸碱度、血糖值、血清蛋白值的测定，准确记录出入量，及时评估患者营养状况并维持电解质平衡，保证出入量平衡。神经外科危重患者即使无糖尿病史，在应激状态下也常伴有高血糖，且难以控制。临床中应加强血糖的监测，急性脑卒中患者血糖控制目标：<10mmol/L，危重症患者血糖控制目标：<8.3 mmol/L，注意避免低血糖发生。
7.总结
近年来，肠内营养支持在神经外科危重昏迷患者中的应用越来越受到重视，肠内营养是危重症病人首选。神经外科危重患者应早期开展肠内营养。选择合适的肠内营养途径和制剂，熟练掌握置管技术是营养治疗的关键。做好肠内营养的护理，加强并发症的观察与处理，是肠内营养成功的重要环节。临床护理应不断了解新技术的特点，逐步完善相应的护理措施，提高护理质量。
【参考文献】
[1] 江基尧.神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识[J].中华创伤杂志，2010，26(12):1057-1059.
[2] 陈欢.危重病人肠内营养的护进展[J].临床护理杂志，2012，11(01):52-56.
[3] 张国花，刘庆元，梅晓珍.肠外与肠内营养支持在重型颅脑损伤中的效果比较[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33(11):1468-1469.
论文作者:李冰
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第25期供稿
论文发表时间:2015/10/28
标签：营养论文; 患者论文; 危重论文; 并发症论文; 神经外科论文; 配方论文; 肠管论文; 《医药前沿》2015年第25期供稿论文;