杜玉杰
(山东大学齐鲁儿童医院 250000)
【摘要】 目的：总结小儿危重症手足口病的护理要点。方法：对我院PICU收治的临床符合危重症手足口病的15例患儿的临床资料进行回顾性分析，总结其临床护理方法。结果：15例危重症手足口病患儿经早期气管插管，给予呼吸机支持，同时积极脱水降颅压，采用大剂量免疫球蛋白及激素冲击治疗，做好消毒隔离、高热护理、皮肤护理、口腔护理等综合护理后，4例患儿转康复科治疗，2例家长放弃治疗，其余患儿治愈出院。结论：早期发现、早期插管、早期治疗、加强综合护理是治疗小儿危重症手足口病的关键。
【关键词】 手足口病;呼吸机支持;综合护理
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）25-0269-02
手足口病是由多种肠道病毒引起的传染病，常见的是肠道病毒71型（EV71）和柯萨奇病毒A16型（CoxA16），多发生于5岁以下小儿，尤其婴幼儿。以发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡为主要特征，但危重手足口病患儿皮疹反而不多、不典型，有的仅口腔内有几个疱疹。少数患儿合并脑炎、肺出血、肺水肿、心肌炎或呼吸循环衰竭等严重并发症，病死率高[1]。我院PICU在2014年6月1日至8月1日共收治手足口病危重患儿15例，均行气管插管机械通气，经各项综合护理后9例患儿治愈出院，4例患儿留有后遗症，2例放弃治疗，现将护理体会总结如下：
1.临床资料
1.1一般资料
15例危重症手足口病患儿中出现肢体肌阵挛的9例，吞咽困难2例，呼吸困难、咳粉红色泡沫痰2例，循环系统衰竭1例，昏迷1例。男9例，女6例，年龄最小9个月，最大5岁，经病原学检测均为EV71感染。
1.2临床表现
此15例患儿均有不同程度发热（体温在37.9～41℃之间），皮疹不典型且数量少，均行气管插管机械通气。有9例患儿出现神经系统症状，表现为头痛、呕吐、肢体肌阵挛、眼颤、眼球运动障碍、四肢无力、腱反射减弱或消失等；有3例出现呼吸系统症状，表现为呼吸浅促、呼吸困难或呼吸节律改变，口唇青紫，口吐白沫，咳粉红色或血性泡沫痰；有2例出现循环系统症状，表现为面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉、发绀，出冷汗，心率增快（心率多达180～200次∕分）或减慢，脉率浅速或减弱甚至消失，血压升高或下降。
1.3实验室检查
(1)末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。(2)血生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例可有肌钙蛋白、血糖升高。(3)脑脊液检查：神经系统受累时可有异常改变：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。(4)病原学检查：特异性EV71或CoxA16核酸阳性或分离到肠道病毒，咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。(5)血清学检查：急性期与恢复期血清EV71或CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
1.4治疗
(1)呼吸支持治疗:所有患儿均采用气管插管呼吸机辅助通气，及时湿化气道，吸痰拍背，保持气道通畅。(2)降颅压治疗：给予甘露醇0.5～1.0g∕kg∕次，每4～8小时一次，快速静脉注射。
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2.护理
2.1呼吸机使用的护理
随时观察及记录生命体征、血氧饱和度，注意观察患儿神志、面色、胸廓起伏、末梢循环等情况，按时听诊双肺呼吸音，防止气管插管误入一侧肺内引起另一侧肺不张；痰鸣音明显时及时给予吸痰拍背，吸痰同时观察痰液的量、颜色和性质；保持气管插管与呼吸机管道连接紧密，保持储水瓶在最低位，储水槽内蒸馏水要及时添加至指定刻度，水温在30～37℃之间，调整好湿化温度；密切监测中心静脉压、有创血压，同时根据血气随时调整呼吸机参数，若手足口病合并肺出血、肺水肿主要靠正压机械通气止血，特别是PEEP，可达14cmH2O,出血停止后及时下调参数，但高水平PEEP通气可引起颅内压增高，对颅高压者不建议用高水平PEEP通气。我们在积极脱水降颅压的同时，采用适宜的PEEP，使肺水肿病情缓解，未发生严重的不良反应。在神经源性肺水肿的治疗中，适当的PEEP通气是必须的[2]。
2.2撤机指征
(1)肺水肿、肺出血控制，停镇静药后意识好转。(2)自主呼吸平稳，节律规整，咳嗽、排痰有力。(3)血压、心率稳定，末梢循环良好，逐渐降低FiO2后无不适，可耐受试脱机 4小时以上。⑷血气指标：停机状态下，吸氧浓度＜40%，PaO2＞60mmHg,PaCO2＜50mmHg，PH值7.30以上。
2.3消毒隔离
严格执行手足口病消毒隔离制度，一次性使用物品、患儿痰液粪便等排泄物都应先在1000mg∕L健之素消毒液内浸泡2小时后倾倒，护士在护理和治疗患儿前后应用消毒液消毒双手，患儿一般需隔离2周。
2.4高热护理
危重症手足口病患儿体温多在38.5～40℃以上，应密切观察体温变化，体温超过38.5℃应进行物理降温如温水擦浴、一贴凉冷敷、冰袋枕于枕部，必要时遵医嘱给予药物降温如服用安宫牛黄丸，退热时患儿常大量出汗，应及时擦干身体更换衣物，保持患儿的皮肤清洁干燥并防止感染。
2.5口腔护理
此15例患儿中13例给予鼻饲饮食，有1例患儿胃内有出血，1例患儿查血淀粉酶高，这2例患儿给予胃肠外营养支持，2例患儿经气管切开处给予机械通气，为保持口腔清洁，每日2次用生理盐水棉球给患儿做口腔护理，有疱疹或已有溃疡者涂碘甘油于患处或用利巴韦林喷雾剂喷口腔，以减轻口腔的疼痛。
2.6皮肤护理
每天更换宽大、柔软的衣物，以保持干燥与清洁[3]。2小时给患儿翻身一次，伴腹泻的患儿注意臀部护理，定期给患儿剪指甲，防止抓破皮疹，若皮疹破溃，用阿昔洛韦软膏或碘甘油涂擦患处，另外在进行注射、穿刺、固定时要避开皮疹处。
2.7留置导尿的护理
15例危重手足口病患儿均给予插尿管，忌按压膀胱排尿，做好清洁护理，尿管要定时关闭，定时放尿，观察并记录尿量和颜色，避免管道打折，保持导尿管路的通畅。
2.8病情观察
对于手足口病病情观察很重要，危重症手足口病发病急，病情进展快，病死率高，在护理过程中密切观察患儿体温、精神状态、意识、呕吐、抽搐、皮肤肢端、肢体运动情况，监测血象、血糖、血压、心率、呼吸变化，发现异常及时通知医师。
2.9脑炎的护理
手足口病患儿合并脑炎的居多，本组15例危重症病例中就有9例合并脑炎的患儿，因此更应重视脑炎的护理。脑炎患儿常出现呕吐症状，应密切观察并记录呕吐次数、呕吐物颜色及量，若伴有高热、颈部抵抗、易烦躁、睡眠不安，应警惕病毒性脑炎。应密切观察患儿意识、瞳孔、生命体征和颅内压等神经系统症状，最好保持头略高位头偏向一侧，保持呼吸道通畅及时清除口腔分泌物防止误吸。遵医嘱用药，如糖皮质激素、20%甘露醇、呋塞米等，以减轻脑水肿、降低颅内压，酌情应用镇静剂使脑细胞得到休息，促进康复。
2.10心理护理
陌生隔离环境易让较大的患儿产生紧张恐惧的心理，加之患病时的头痛、呕吐、烦躁等情绪，常常为治疗和护理增添了难度。因此，在护理患儿时，态度要亲切、热情、和蔼，多鼓励和表扬，消除或减轻其陌生感和恐惧心理，取得患儿的信任与配合，促进早日康复。
3.小结
手足口病重症是指有手足口病的临床表现患者，同时伴有肌阵挛或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、神经源性肺水肿等并发症，其中尤以并发神经源性肺水肿患者病情凶险，病死率高，若不能及时插管机械通气，患者往往在数小时内死亡。本组15例患儿在常规抗病毒、降颅压、大剂量免疫球蛋白及激素冲击治疗的同时，均及时气管插管机械通气治疗，早期呼吸支持可明显缩短上机时间，有利于尽早撤机，减少呼吸机相关感染，减少机械通气并发症及改善预后。当然，早期辨别重症病例，做好消毒隔离、严密观察病情、呼吸机使用的护理、口腔护理、皮肤护理、心理护理等综合护理措施是抢救和治疗成功的关键。
注释
[1]中华人民共和国卫生部.手足口病防治指南〔J〕.中医药临床杂志，2008，20（3）：235-236.
[2]蔡栩栩，尚云晓，赵永.机械通气在重症手足口病并发神经源性肺水肿患儿中的临床应用〔J〕.中国小儿急救医学，2009,16（2）：166-167.
[3]李夏莲，黄丽娇.手足口病患儿口腔皮肤的护理体会〔J〕.吉林医学，2010,31(17):2713-2714.
【参考文献】
[1] 蔡淑芬,彭东娟,陈富巧.早期重症手足口病患儿的病情观察和护理[J]. 现代临床护理. 2010(12)
[2] 宋晓萍.对护理实践引入循证护理观念的理性思考[J].江苏卫生事业管理. 2005(02)
[3] 陈先君.重症手足口病患儿的早期识别和护理[J].第三军医大学学报. 2010(02)
[4]孙伟.手足口病并神经源性肺水肿的机械通气辅助治疗〔J〕.安徽医学，2008,29（4）：352-353.
论文作者:杜玉杰
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第25期供稿
论文发表时间:2015/10/27
标签：患儿论文; 手足论文; 肺水肿论文; 脑炎论文; 气管论文; 呼吸论文; 口腔论文; 《医药前沿》2015年第25期供稿论文;