1.南华大学 湖南衡阳 421000；2.湖南省湘乡市人民医院 湖南湘潭 411400；
3.南华大学第一附属医院 湖南衡阳 421000
摘要：目的：了解尿毒症患者透析前后“微炎症状态”及其变化情况，并分析不同透析方案下，患者微炎症状态的影响因素。方法：以2017年5月和6月于南华大学附属第一医院血液透析中心进行透析治疗的患者为研究对象，分别在透析治疗前和透析后3个月、6个月晨起空腹抽取患者上肢静脉血，测定C反应蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、总蛋白（TP）、清蛋白（ALB）、转铁蛋白（TRF）、血红蛋白（Hb）、钙（Ca）、钠（Na）、钾（K）、磷（P）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、血肌酐（Scr）、甲状旁腺素（iPTH）和β2微球蛋白（β2-MG）及半胱氨酸蛋白酶抑制剂（CysC）水平，数据采用SPSS 20.0统计软件进行分析。结果：①不同时间点CRP（F组内=77.802，P组内<0.001）、IL-6（F组内=1447.973，P组内<0.001）、TNF-α（F组内=21.833，P组内<0.001）差异有统计学意义；②不同透析方式CRP（F组间=2.728，P组间=0.046）、IL-6（F组间=11.589，P组间=<0.001）差异有统计学意义；③透析方式（P=0.020）和β2-MG（P<0.001）对患者透析后CRP水平具有影响，透析方式（P<0.001）、CysC（P=0.047）和β2-MG（P<0.001）对患者透析后IL-6水平具有影响，透析龄（P=0.005）和β2-MG（P<0.001）对患者透析后TNF-α水平具有影响。结论：随着透析时间的延长，大部分尿毒症患者“微炎症”状态越来越严重，透析方式、透析龄、体内CysC和β2-MG水平对患者微炎症状态具有影响，“高通透+血液滤过”能有效缓解患者的“微炎症”状态。
关键词：尿毒症；透析；微炎症状态；影响因素
Effect and Clinical Significance of Different Dialysis Methods on Microinflammatory-malnutrition State in Patients with Uraemia
Shenwei1，2，Yangbo1，3
1.University of South China Hu＇nan Province，Hengyang 421000
2.Xiangxiang people's Hospital Hu’ nan Province，xiangtan 411400
3.First Affiliated Hospital of University of South China Hu’nan province 421000
[Abstract] Objective：To investigate the microinflammatory state and analyze the influencing factors in patients with uraemia before and after dialysis；Method：Collect the data of patients with dialysis treatment in the hemodialysis center of First Hospital Affiliated of Nanhua University in May and June in 2017，the venous blood samples of the patients were taken to determine the CRP，IL-6，TNF- α，TPN，ALB，TRF，Hb，Ca，Na，K，P，BUN，UA，Scr，ipth and CysC before and after dialysis treatment，all data were analysed by SPSS 20.0；Result：There were significant differences of CRP（F =77.802，P<0.001），IL-6（F=1447.973，P<0.001）and TNF-α（F=21.833，P<0.001）among different time points，there were significant differences of CRP（F=2.728，P=0.046），IL-6（F=11.589，P=<0.001）among different dialysis methods，dialysis mode（P=0.020）and β 2-MG（P<0.001）had an effect on the level of CRP after dialysis，dialysis mode（P<0.001），CysC（P=0.047）and β 2-MG（）P<0.001 had an effect on the level of IL-6 after dialysis，the dialysis age（P=0.005）and β 2-MG（P<0.001）had an effect on the level of TNF- α after dialysis；Conclusion：With the prolongation of dialysis time，the "microinflammation state" in most patients with uraemia is becoming more and more serious，the dialysis mode，dialysis age，levels of CysC and β 2-MG had an effect on the level of CRP after dialysis，dialysis mode（P<0.001），CysC（P=0 had an effect on the microinflammatory state of the patients，and "high permeability hemofiltration" could effectively relieve the "microinflammation state" of the patients.
Keywords：Uraemia；Dialysis；Microinflammation state；influencing factors
1 前言
尿毒症（Uraemia）是慢性肾功能衰竭的最严重阶段，不仅医疗花费高、预后差，且随着治疗时间的延长，其不良反应和并发症也随之增加[1]。微炎症状态是指机体受各种微生物、内毒素、化学物质、补体等非病原微生物刺激而引发的一种慢性、持续性、相对隐匿性的炎症状态，是尿毒症透析患者常见的不良反应之一[2]。微炎症状态可介导体内级联炎症反应发生，导致多组织、多器官损伤，最终造成患者动脉粥样硬化和血管钙化，加重患者贫血、营养不良等其他并发症的发生[3，4]。透析是尿毒症患者治疗的最主要手段[5]，近年来，随着透析技术不断地更新，多种血液透析方式逐渐在临床上得到应用[6，7]。不同的透析方式对毒素及炎症因子的清除率不同，机体暴露于刺激因素（如透析膜、透析液、增塑剂等）也不同，对患者“微炎症状态”的影响亦有可能不同[8-10]。本研究以南华大学附属第一医院行透析治疗的尿毒症患者为研究对象，对其透析前后“微炎症状态”进行追踪观察，了解不同透析方案治疗后，患者炎症指标的变化情况，并研究其影响因素，力求预防和减轻患者“微炎症状态”。
2研究对象与方法
2.1 研究对象
本研究以2017年5月和6月于南华大学附属第一医院血液透析中心进行透析治疗的尿毒症患者为研究对象。
纳入标准：①符合尿毒症的诊断标准；②自愿参与调查；③年龄18~75岁；④透析时间3个月及以上；⑤病情稳定。
排除标准：①近3个月内发生需要抗生素治疗的感染疾病；②有肝脏疾病、急性脑血管意外、结缔组织病、合并恶性肿瘤、离脂血症及使用激素或免疫抑制剂患者；③中途有转院或擅自中断治疗者。
2.2 研究内容
研究内容包括患者的一般资料、透析相关情况以及实验室检查三个方面。
2.2.1 一般资料：包括患者年龄、性别、体质指数（BMI）以及原发病。
2.2.2 透析相关情况：包括透析方式（腹膜透析、低通量透析、高通量透析、高通量透析联合血液滤过）、首次透析年龄以及透析龄。
2.2.3 实验室检查
微炎症指标：C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白介素6（Interleukin- 6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α；
电解质及毒素：钙（Calcium，Ca）、钠（Sodium，Na）、钾（Potassium，K）、磷（Phosphate，P）、尿素氮（Urea nitrogen，BUN）、尿酸（Uric Acid，UA）、血肌酐（Serum creatinine，Scr）、甲状旁腺素（Parathyroid hormone，iPTH）、半胱氨酸蛋白酶抑制剂（Cystatin C，CysC）、β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）。
2.3研究方法
通过病历获取患者的一般情况和透析相关资料，分别在透析治疗前和透析后3个月、6个月晨起空腹抽取患者上肢静脉血，采用电化学发光法测定超敏C反应蛋白（CRP）水平，采用生化仪检测患者钙（Ca）、钠（Na）、钾（K）、磷（P）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、血肌酐（Scr）水平，采用酶联免疫吸附法测定白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、甲状旁腺素（iPTH）和β2微球蛋白（β2-MG）水平，采用放射免疫分析法检测半胱氨酸蛋白酶抑制剂（CysC）水平。
2.4统计学处理
数据录入软件：Epidata；数据分析软件：SPSS 20.0。计量资料以（ ）（正态）进行描述，计数资料用频数、构成比进行描述；以重复测量设计的方差分析观察使用不同透析方式的患者透析前、透析后3个月以及透析后6个月微炎症指标的水平和变化情况；采用t检验、方差分析或非参数检验对透析后6个月“微炎状态”的影响因素进行单因素分析，然后，以透析后6个月时微炎指标为应变量，以单因素分析结果有意义的变量为自变量，采用多元线性回归进行“微炎状态”影响因素的多因素分析，若无特殊说明，检验水准α=0.05。
3结果
3.1一般情况及透析相关资料
2017年5月和6月，收集到有效病例150例，平均年龄为（ ）岁，男性83人（55.3%），女性67人（44.7%），体质指数平均水平为（ ）kg/m2，原发病主要是慢性肾炎（44.0%）、糖尿病肾病（17.3%）和高血压肾病（15.3%）。患者首次透析年龄为（ ）岁，透析龄最长为126个月，平均持续时间为（ ）月；其中，腹膜透析者48人，占32.0%，低通量透析者32人，占21.3%，高通量透析者38人，占25.4%，血液滤过联合高通量透析者32人，占21.3%。患者透析前平均Ca、Na、K、P含量分别为（ ）、（ ）、（ ）、（ ）mmol/L，平均尿素氮（BUN）为（ ）mmol/L、尿酸（UA）为（ ）μmol/L、血肌酐（Scr）为（ ）μmol/L、甲状旁腺素（iPTH）为（ ）pmol/L、半胱氨酸蛋白酶抑制剂（CysC）为（ ）mg/L、β2微球蛋白（β2-MG）为（ ）μg/L。
3.2微炎症状态
透析前不同透析方式患者C反应蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）的水平的差异均无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。以重复测量设计的方差分析观察使用不同透析方式的患者透析前、透析后3个月以及透析后6个月微炎症指标C反应蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）的水平，见表1。研究发现：①不同时间点CRP（F组内=77.802，P组内<0.001）、IL-6（F组内=1447.973，P组内<0.001）、TNF-α（F组内=21.833，P组内<0.001）差异有统计学意义，透析3个月和透析6个月后 CRP、IL-6（“高通量+血液滤过”组除外）、TNF-α（高通量血液透析组和低通量血液透析组）与透析前比较，差异具有统计学意义（校正后P<0.0125）；②不同透析方式CRP（F组间=2.728，P组间=0.046）、IL-6（F组间=11.589，P组间=<0.001）差异有统计学意义，经LSD-t两两比较发现，“高通透+血液滤过”与腹膜透析（P=0.006）、低通量血液透析组（P=0.036）CRP的差异具有统计学意义，除腹膜透析与高通量血液透析组外，其余两组IL-6的差异均具有统计学意义（P<0.05），而不同透析方式TNF-α（F组间=0.297，P组间=0.828）差异无统计学意义；③不同透析方式的CRP（F交互=17.562，P交互<0.001）、IL-6（F交互=186.288，P交互<0.001）、TNF-α（F交互=14.154，P交互<0.001）变化趋势有差别。
注：CRP：F组间=2.728，P组间=0.046；F组内=77.802，P组内<0.001；F交互=17.562，P交互<0.001。
IL-6：F组间=11.589，P组间=<0.001；F组内=1447.973，P组内<0.001；F交互=186.288，P交互<0.001。
TNF-α：F组间=0.297，P组间=0.828；F组内=21.833，P组内<0.001；F交互=14.154，P交互<0.001。
*与透析前比较，差异具有统计学意义。
3.3微炎症状态影响因素分析
3.3.1单因素分析
比较不同年龄、性别、体重指数（BMI）、原发病、首次透析年龄、透析龄、不同透析方式、矿物质（Ca、Na、K、P）、肾功能（BUN、UA、Scr）、毒素水平（iPTH、CysC、β2-MG）不同的患者透析后6个月微炎症指标的差异，结果显示：透析龄、透析方式、β2-MG水平对透析后患者体内CRP水平可能具有影响；透析方式、CysC及β2-MG水平对透析后患者体内IL-6水平可能具有影响；患者BMI、透析龄、UA、CysC及β2-MG水平对透析后患者体内TNF-α水平可能具有影响，结果有意义的指标见表2所示。
3.3.2多因素分析
以透析后6个月时微炎症指标为应变量，以单因素分析结果有意义的变量为自变量，采用多元线性回归进行多因素分析，见表3所示。结果发现：透析方式和β2-MG对患者透析后CRP水平具有影响，透析方式、CysC和β2-MG对患者透析后IL-6水平具有影响，透析龄和β2-MG对患者透析后TNF-α水平具有影响，即透析方式、透析龄、体内CysC和β2-MG水平对患者微炎症状态具有影响。
4讨论
本研究发现，不同时间点CRP、IL-6、TNF-α差异有统计学意义。低通量血液透析组透析后CRP、IL-6、TNF-α水平均随着透析时间推移，呈现上升趋势；腹膜透析组和高通量血液透析组透析后CRP水平有所下降，但IL-6水平不断上升，高通量血液透析组TNF-α水平也随着透析时间推移，呈现上升趋势；“高通透+血液滤过”组患者CRP水平随着透析时间推移，有所下降，其余指标透析前后无明显变化。以上结果提示：大部分情况下，随着透析时间的延长，尿毒症患者“微炎症”状态会越来越严重，透析并不能减轻患者的微炎症状态。这是由于患者体内的“微炎症状态”首先由肾脏本身原因引起，患者肾脏受损时，机体本身的免疫功能下降，炎性应答减弱，代谢过程中所产生的毒素、氧化蛋白产物、糖基化终末产物等均在体内积聚，伴随着肾小球率过滤的下降，炎症因子的清除率下降以及代谢产物沉积，刺激炎症细胞活化产生炎症反应[11]。另外，由于肾脏的免疫功能处于异常状态，当出现肾衰竭时，患者体内的血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的分泌和合成增加，导致炎症因子产生[12]，而慢性肾衰的常见并发症如代谢性酸中毒、贫血、高容量负荷、氧自由基损伤、尿毒症毒素等都可促进炎症的发展[13]。
结果显示，不同透析方式CRP、IL-6差异有统计学意义。“高通透+血液滤过” 组患者 CRP水平低于腹膜透析和低通量血液透析组，IL-6水平中，“高通透+血液滤过”组<腹膜透析/高通量血液透析组<低通量血液透析组。不同透析方式接触透析液、透析膜的机会不同，清除炎症因子的能力也不同，所以对微炎症状态影响亦可能不同。腹膜透析是以自体腹膜作为透析膜，更接近于生理状态，且清除中分子物质，保护残余肾功能的能力优于普通血液透析[14]，但是腹膜透析患者依旧存在腹膜暴露、含增塑剂的腹膜透析液以及隧道口、隧道、腹膜等潜在感染[15]；血液透析，尤其是低通量血液透析，则存在透析膜生物相容性、透析液质量、血管通路感染等风险[16]。相对于低通量血液透析，高通量血液透析所使用的透析膜生物相容性更好，可有效减少机体氧化应激 [17]。血液滤过是近年来发展的新的血液净化技术，模仿正常人肾小球滤过及肾小管再吸收原理，以对流的方式清除血液中小分子物质及水分，在清除血浆内大分子溶质的同时，补充相应的液体和电解质。与常规血液透析相比，血液滤过更接近于生理状态，对大、中分子物质的清除率高于普通血液透析，能有效减轻患者的“微炎症”状态[18]，在价格允许的情况下，可选择高通透血液透析+血液滤过的方式对尿毒症患者进行治疗。
经单因素和多因素分析最后结果显示，透析方式、透析龄、体内CysC和β2-MG水平对患者微炎症状态具有影响。尿毒症透析患者微炎症状态随着透析龄的延长而加重，这是因为随着透析龄的延长，患者残余肾功能逐渐减退，透析治疗是不完全的肾替代治疗，并不能阻止肾脏病病程进展，而患者所使用的透析剂量不断增加，暴露于刺激因素和发生感染的机会也随之增加[19]。CysC是机体内重要的半肤氨酸蛋白酶抑制剂，其升高与心血管事件的发生率密切相关[36]，β2-MG是体内中分子物质的代表，沉积可导致β2-MG淀粉样变，刺激巨噬细胞分泌炎性因子，并增加人单核细胞的趋化性[21]。本研究发现，CysC和β2-MG参与了透析患者“微炎症”发生发展的过程，因此，要密切观察患者透析治疗前后CysC和β2-MG的水平，实时进行透析方案的调整和干预。
5结论
随着透析时间的延长，大部分尿毒症患者“微炎症”状态越来越严重；低通量血液透析患者“微炎症”状态最重，腹膜透析与高通量血液透析清除炎性因子的能力相当，而“高通透+血液滤过”能有效缓解患者的“微炎症”状态；透析方式、透析龄、体内CysC和β2-MG水平对患者微炎症状态具有影响，应选择合适的透析方式，对CysC和β2-MG水平进行实时监控，并重点关注透析龄长的患者，改善患者营养不良状况。
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论文作者:沈伟,杨波
论文发表刊物:《健康世界》2018年3期
论文发表时间:2018/4/18
标签：患者论文; 炎症论文; 血液论文; 通量论文; 状态论文; 尿毒症论文; 水平论文; 《健康世界》2018年3期论文;