（保定市第一医院 河北 保定 071000）
【中图分类号】R587 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）6-0475-01
乳酸酸中毒是由于各种原因导致的机体产生过多和（或）其清除减少而引起血中乳酸明显升高（≥5mmol/L），最终导致代谢性酸中毒（血碳酸氢盐≤10mmol/L，动脉血气≤7.35）。如果患者患有糖尿病继发乳酸酸中毒称为糖尿病乳酸性酸中毒（diabetic lactic acidosis，DLA）。虽然DLA的发病率在0.25%-4%，但是最后导致的结果严重，死亡率较高。我院从2008年5月~2012年10月收治37例糖尿病乳酸性酸中毒的患者，采用两种不同的补液方式，现将结果报道如下。
1 材料与方法
1.1 患者分组：所有患者按照住院顺序编号，查随机表分成两组A组患者18例患者（两例死亡，排除试验）, 其中男13例, 女5例, 年龄( 64. 6±9. 6) 岁, 有2型糖尿病病史者14例, 病程( 5. 9±3. 8) 年; B组20例,男14例, 女6例, 年龄( 65. 0±10. 6) 岁, 有2型糖尿病病史者17例, 病程( 8. 4±4. 6) 年。对照2组患者的发病的诱因、入院时的主要生化指标、年龄、性别，比较差异无显著性。
1.2 方法：
1.2.1 A组患者入院后既可给予静脉补液，前24h生理盐水1000~ 2000ml 液体，总补液量为体重的12%以上；
1.2.2 B组在静脉补液的同时早期置管给予胃肠道补液,定时、定量予胃管内注入饮用水, 100~200ml/ h, 胃肠道补液总量占总补液总量的2/ 5, 总补液量同前。
1.3 统计学处理：所有数据采用x ± s 表示, 用t 检验比较，以P＜0.05为有统计学意义。
2 结果：
2.1对照两组患者治疗前生化指标，可见无明显差异，存在可比性。
表1 两组患者治疗前情况比较
组别 n空腹血糖血乳酸血尿素氮
A组1829. 81±9. 689. 0±1. 621.89±7.12B组2030. 89±9. 7810. 3±2. 023. 88±6. 53
P---＞0.05＞0.05＞0.05
2.2对照两组患者治疗后生化指标，可见差异明显，有统计学差异。说明B组患者治疗效果明显好于A组。
表2 两组患者治疗后情况比较
组别n空腹血糖血乳酸血尿素氮
A组1821. 62±11. 214. 2±0. 417.44±4.13B组2013. 21±3. 633. 2±0. 210. 62±2. 66
P---＜0.05＜0.05＜0.05
2.3对比两组治疗结果，A组死亡9例,B组死亡3例。
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3 讨论
3.1 病情观察：该病患者病情危重，病情变化快，故入院后立即给予心电监护，低流量吸氧，观察患者意识状况，及时监测生命体征，注意其动态变化，监测血糖浓度及微循状况，如手足温度脉搏强弱皮肤弹性尿量，同时做好准确记录，患者入院后每小时监测电解质尿酮体， 监测血气分析血乳酸，血液静超期每监测血凝分析，中心静脉压等患者入院天后各项监测指标恢复止常或接近正.
3.2 纠正酸中毒：乳酸酸中毒是一种代谢性酸中毒，应及时补碱纠酸。但有资料认为，快速补检导致大剂量的NaHCO3注入，可引起血钠过高，继而血渗透压升高，容量负荷加重，最后血乳酸反而升高。而且碳酸氢钠静脉滴注后，CO2产生增多，进入细胞使细胞内PH下降，加重细胞内酸中毒，可导致心肌收缩力减弱，心排血量减少，组织血氧灌注降低，无氧代谢加强，乳酸及H+产生增多，加重酸中毒，增高病死率[1]。使用小剂量5% NaHCO3静脉滴注，可以缓慢升高HCO3-至14mmol/L,血PH值7.2以上，有效地防止了输入过量钠[2]。肺功能及循环功能减退患者，酸中毒比较严重时（血PH＜7.0），纠正不宜过快，CO2容易蓄积而进一步加重缺氧。
3.3血糖监测：入院的患者病情危重，病情变化快，因此严密监测血糖变化对患者病情恢复有重要意义。为了不免患者反复抽血，本组患者均采用快速血糖监测。快速血糖监测已经过国内外的反复论证，其检测结果与生化法测定静脉血糖相似。患者入院时血糖水平较高，每2小时测1次血糖，待血糖平稳，病情改善后，测定空腹及三餐后血糖，并记录于血糖监测表上，供医生参考。25例患者中入院后2-3d后血糖趋于正常，另8例于入院5-7天后血糖平稳。
3.4胰岛素的应用：发生乳酸酸中毒的患者血糖升高，胰岛素分泌相对或绝对不足，给予小剂量胰岛素治疗有利于降低血糖，降低无氧代谢，降低游离脂肪酸及酮体，同时减少周围组织产生乳酸。故患者入院后均经静脉应用小剂量胰岛素控制血糖，并注意胰岛素的不良反应，并及时处理。密切监测血糖，根据血糖调整胰岛素的用量，避免血糖和血渗透压波动较大。同时应注意补钾，根据电解质变化，调整补钾速度。
3.5基础护理：对于有意识障碍患者，尤其意识模糊、烦躁者应专人看护，必要时加用床档及约束具防止坠床、脱管。休克患者应注意观察心率、体温、血压、尿量，按病情调整静脉输液速度。并加强翻身和按摩受压皮肤，保持床铺整洁干燥，以预防褥疮。合并腹痛患者应取舒适体位，给予心理护理支持，消除患者的恐惧心理，根据病情可以适当应用镇痛剂。对于留置尿管者应注意保持会阴部清洁，定时膀胱冲洗，防止尿路感染。同时加强口腔护理，保持口腔清洁。
3.7出院教育：乳酸酸中毒是一种代谢性酸中毒，临床上罕见，其发生率约为0.003%，但引起糖尿病乳酸酸中毒原因很多，其中，长期服用降糖灵，特别是患者合并有慢性心、肺疾病或肝肾功能障碍时，在出现感染、脱水、血容量减少、饥饿时，组织灌注异常极易引起糖尿病乳酸酸中毒，故一旦出现上述情况，应及时停用。另外，应多与医生沟通，了解糖尿病用药基本知识，不得擅自停药、改药。
4 结论
糖尿病乳酸酸中毒是糖尿病的急性并发症之一，但是由于无特异性症状及体征，早期诊断相对困难，漏诊率高，所以早期诊断，早期治疗可显著降低病死率。患者多为服用双胍类药物，同时合并有心、肝、肾功能不全所致，静脉快速补液，可加重心衰情况，使患者病死率提高。经静脉配合胃肠道补液，可减少静脉入液量，减轻心脏负荷，降低死亡率。本研究中，经治疗后，B组与A组比较:，血糖、血尿素氮及血乳酸降低明显( P< 0. 005) ，A组死亡9例（9/18）,B组死亡3例（3/20）。该法简单易行，宜于基层医院实施，该方法不但能提高游离水，补充细胞内失水，还可通过胃肠道补充足够的热量和营养物质，可作为抢救糖尿病乳酸酸中毒的重要措施，其效果优于单纯静脉补液。
治疗过程中护理人员加强病情观察，采取积极的护理措施，及时配合医生进行抢救，是提高抢救成功率，减少或避免并发症的发生的关键。另外，做好出院教育也很重要，应加强糖尿病知识宣教，使患者正确认识糖尿病乳酸酸中毒，懂得该病预防的方法，提高用药的依从性，在医生指导下正确应用降糖药物，清楚知道那些药物适合自己，哪些药物禁用，就可以最大程度的提高患者生存质量。
论文作者:张颖
论文发表刊物:《河南中医》2015年6月供稿
论文发表时间:2015/10/16
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