朱玉龙张建王娜娜李凤森马红霞李瑞钊
（新疆医科大学附属中医医院呼吸一科新疆乌鲁木齐830000）
【摘要】目的：就内科胸腔镜检查41例不明原因胸腔积液的临床价值进行探讨。方法：选择2010年1月~2013年1月本院所收治的41例不明原因胸腔积液患者。选择LTF-240型电子胸腔镜（Olympus公司生产），配套设备包括:胸部穿刺套管、电视系统、EVIS-240光源等。患者在胸腔镜检查前完善凝血功能、心肺功能、手术可行性的评估等术前准备，为了获得最佳穿刺点，应该在检查前24小时之内利用胸水B超定位。结果：本组41例患者胸膜活检病理结果显示：7例（439%）患者为不明原因、8例（195%）患者为非特性慢性炎症、8例（195%）患者为转移性肿瘤、18例（171%）胸患者为腔镜下病理组织活检结核。同时，8例转移性肿瘤中有1例患者为前列腺癌胸膜转移，1例患者为乳腺癌胸膜转移，2例患者为肺鳞癌胸膜转移,4例患者为肺腺癌胸膜转移.18例结核中：2例可见胸膜纤维增生、胸膜充血水肿，3例可见局部灰白色膜状物、单发结节，6例镜下表现胸膜表面有坏死物，有多发结节，7例出现弥漫性白色粟粒样结节。8例非特性慢性炎症中，有1例胸腔镜下无明显改变，1例镜下见大小不等的多发结节，1例出现一定量的纤维增生，5例镜下表现为水肿、胸膜充血。结论：在患者清醒状态下行电子胸腔镜检查，具有安全性高、损伤小、易于取活检、操作简单、视野清晰、时间短等情况，可以在固定胸膜腔粘连的时候采用喷洒滑石粉的方法。
【关键词】胸腔积液；内科胸腔镜；诊断
【中图分类号】R2461【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0273-01
胸腔积液是一种在临床上较为常见的呼吸系统疾病，大多数患者均以胸闷、气短、胸痛等症状就诊［1］，可以通过胸水细胞学检查、胸水实验室检查、肺CT检查、常规胸片检查等方式来对其进行确诊。国内外大量的临床实践依据可以明确大部分胸腔积液的病因，但是仍然有多达30%的患者是无法准确地明确其病因［2］，这样一来，就会使得整个治疗遭到延误。资料表明可以用内科胸腔镜检查来进行确诊诊断，因此我们回顾性分析了我科41例不明原因胸腔积液内科胸腔镜检查的资料，以探讨其诊断价值［3］。
1资料与方法
11一般资料:选择2010年1月~2013年1月本院所收治的41例不明原因胸腔积液患者。其中女16例,男25例,年龄范围在28～84岁,平均为(64±19)岁，其中单侧胸水32例,双侧9例;黄色胸水38例,血性胸水3例;胸水按Light诊断标准均符合渗出液［4］,且经常规辅助检查未能明确诊断。
12内科胸腔镜及相关器械设备:选择LTF-240型电子胸腔镜（Olympus公司生产），配套设备包括:胸部穿刺套管、电视系统、EVIS-240光源等。患者在胸腔镜检查前完善凝血功能、心肺功能、手术可行性的评估等术前准备，为了获得最佳穿刺点，应该在检查前24小时之内利用胸水B超定位［5］。
13胸腔镜检查方法:本组所有患者在手术之前都肌注50mg度冷丁、10mg安定、05mg阿托品;患者在手术过程中取健侧卧位,手术切口处选择胸水B超定位点处；常规消毒,用2%利多卡因15～20mL逐层浸润麻醉达胸膜,铺无菌巾;切开皮肤15～20cm,用止血钳钝性分离至胸膜,将穿刺导管沿肋骨上缘垂直刺入,有突破感时表示穿刺导管进入胸腔,拔出内芯,沿穿刺导管插入胸腔镜并缓慢间断地抽净积液,间断期间过滤空气自动进入胸腔使胸膜内的压力保持平衡以防止纵隔摆动;控制胸腔镜,从上至下,由近而远地对壁层和脏层胸膜、横膈及纵隔面进行全面检查［6］.一旦在手术过程中出现了异常组织,那么应该在第一时间内判定异常组织有无大血管伴行、有无粘连、侵润范围、活动度、位置、硬度、数目、大小等，最后缝合切口。
2结果
21胸腔镜下表现以结节最为常见,其中最常见的为多发结节占366%,其次为广泛粟粒样结节和胸膜纤维素沉积、粘连,均占171%,而单个结节和胸膜充血、水肿所占比例十分相近，胸腔镜下表现无变化的仅占24%。见表1。
表141例胸腔积液胸腔镜下表现（n,%）
22胸膜活检病理结果: 本组41例患者胸膜活检病理结果显示：7例（439%）患者为不明原因、8例（195%）患者为非特性慢性炎症、8例（195%）患者为转移性肿瘤、18例（171%）胸患者为腔镜下病理组织活检结核。同时，8例转移性肿瘤中有1例患者为前列腺癌胸膜转移，1例患者为乳腺癌胸膜转移，2例患者为肺鳞癌胸膜转移,4例患者为肺腺癌胸膜转移.18例结核中：2例可见胸膜纤维增生、胸膜充血水肿，3例可见局部灰白色膜状物、单发结节，6例镜下表现胸膜表面有坏死物，有多发结节，7例出现弥漫性白色粟粒样结节。8例非特性慢性炎症中，有1例胸腔镜下无明显改变，1例镜下见大小不等的多发结节，1例出现一定量的纤维增生，5例镜下表现为水肿、胸膜充血，见表2。
表241例胸腔积液胸膜活检结果（n,%）
3讨论
胸腔积液是多种疾病在胸膜的表现形式，在对其定性诊断非常重要，定性诊断的准确性将直接影响患者的治疗和愈合。国内曾报道采用内科胸腔镜对疑难胸腔积液进行诊断时,肿瘤和结核诊断率为761%,本次研究其诊断率为829%，可能与病例的选择和胸腔镜下病变部位选取组织活检有关，亦与近些年胸腔镜技术的成熟和广泛运用有关。
本组资料表明,8例转移性肿瘤中有1例患者为前列腺癌胸膜转移，1例患者为乳腺癌胸膜转移，2例患者为肺鳞癌胸膜转移,4例患者为肺腺癌胸膜转移.18例结核中：2例可见胸膜纤维增生、胸膜充血水肿，3例可见局部灰白色膜状物、单发结节，6例镜下表现胸膜表面有坏死物，有多发结节，7例出现弥漫性白色粟粒样结节。弥漫性胸膜肥厚、纤维素沉积、而典型的菜花样单发结节仅见1例。结核的镜下可表现为胸膜充血水肿、胸膜纤维增生，应注意与非特异性慢性炎症进行鉴别。因此,病理示非特异性炎症者需要结合临床症状及其他辅助检查结果综合判断,但部分患者如能尽早实施内科胸腔镜检查,则可能获得典型的病理组织而提高诊断阳性率。
通过实践研究，我们深刻的体会到：在患者清醒状态下行电子胸腔镜检查，具有安全性高、损伤小、易于取活检、操作简单、视野清晰、时间短等情况，可以在固定胸膜腔粘连的时候采用喷洒滑石粉的方法。它的诊断快速、确诊率高、微创的优点，明显优于其它常规检查方法,且越来越多的患者可接受,值来临床推广。
参考文献
［1］殷宗宝,陈彦凡,陈少贤,等.内科胸腔镜对不明原因胸腔积液的诊断价值［J］.浙江临床医学,2008,10(12):15411543
［2］Light RW,Macgregor MI,Luchsinger PC,et al.Pleural effusions:t he diagnostic separation of t ransudates and exudates［J］.Ann Intern Med，2009，77(4):507512
［3］高平,陈正贤,郭纪全,等.胸腔镜临床检查应用［J］.中国内镜杂志,2010，9(11):4244
［4］Boutin C,Cargninop J R.Thoracoscopy in malignant p leural effusion ［J］.Am Rev Resp ir Dis,2009,124(5):588592
［5］Loddenkemper R.Thoracoscopy:results in noncancerous and idiopathic effusions ［J］.Poumon Coeur,2009,37(4):261-266
［6］Steffen Kolschman,Arnt Ballin,Adrian Gillissen.Clinical efficacy and safety of thoracoscopic talc pleurodesis in malignant pleural effusions［J］.Chest,2010,128:14311435
论文作者:朱玉龙张建王娜娜李凤森马红霞李瑞钊
论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿
论文发表时间:2014-3-19
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