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中图分类号：F810.453 文献标识码：A 文章编号：1008-1569(2009)06-0022-06
酝酿已久的医改方案呼之欲出，但争论仍在持续并引向深入。关于加大对卫生事业的公共投入已达成基本共识，争论的焦点主要集中在投入方式上，即应补供方还是需方？在投入程序上，是先投入再改变激励模式，还是改变激励模式之后再投入？要回答这些问题，必须认识到我国卫生公共投入中的一个基本现实，即卫生投入不足和浪费严重现象并存。若不解决卫生投入效率低下问题，更大的投入只能导致更多的浪费。
目前，我国农村卫生公共投入存在农村卫生机构运行效率低下与行为不端、卫生公共投入过度投向供给方、高收入人群更多地享用了补贴等诸多问题。如何提高卫生公共投入的效率，让卫生服务真正惠及穷人，是摆在我们面前的重大现实问题。
一、我国农村卫生公共投入的低效问题
在对农村卫生服务事业的财政投入严重不足的同时，我国卫生服务的公共投入中还存在着效率低下的问题。主要表现为以下几个方面：
1.农村卫生机构运行效率低下与行为不端。我国农村卫生公共投入最大的浪费就是由卫生机构运行效率低下和行为不端所导致的。如今乡镇卫生院业务量尤其是专科业务量严重不足，大多数乡镇卫生院处于艰难运转的状态。据有关统计显示，1985-2005年，乡镇卫生院的诊疗人次从11.00亿人次下降到6.79亿人次，下降了38.27％。入院人次也一直处于波动状态，1995-2005年的11年中，有6年的入院人次比上年下降。由于入院人次的波动，乡镇卫生院的病床周转次数也处于波动状态，目前在26-28次/年之间波动。由于业务量减少，乡镇卫生院的病床使用率从1985年的46.0％下降到2005年的37.7％。虽然近三年农村居民在乡镇卫生院的平均住院日数有所回升，但与20世纪80年代相比，还是下降了很多。另据调查发现，陕西省洛川县一个乡镇卫生院13个正式编制中只有3个人能看病，其他人要么不上班，要么出工不出力。最近，该镇利用国家投资为卫生院建起了新房，卫生院聘请了13个临时工，以外养内。由此可见，在现行体制下，政府给予的设备设施和人力资本投资或被闲置，或被当作赚取机构营运费的公共资本。此外，不少基层卫生院继续以开大药方、抬高药价的方式来获取不当利润，这种由行为不端造成的浪费性质更为恶劣。
2.“养人”经费所占比重过高。政府农村卫生资金投入主要用于维持农村卫生机构的运转，绝大部分投入为基本补助经费，主要按照农村现有公立医疗卫生机构的人员数来确定财政补助标准。在农村公共卫生机构中，人员经费由1991年的49.53％增长为2000年的88.98％，公务费和业务费则从34.49％下降为9.38％，政府用于农村公共卫生的经费主要用于“养人”，即支付县乡两级卫生机构的工资。①而据调查，即便这部分拨款也并没有覆盖全部的工资，依经济状况不等工资的拨付率为10-85％。政府对县乡卫生机构的拨款占其支出总额的比例仅有5-30％左右，而对村卫生室没有补贴。
3.重复投资现象比较严重。在农村医疗卫生资源本身就比较紧张的情况下，重复投资的现象也较为严重。由于县级医疗机构、妇幼保健院、防疫机构分属不同的系统，并且资金来源也不同，在缺乏相互沟通的情况下，各自仅仅根据自身的需要采购设备，造成同一地区设备重置现象经常发生，严重地浪费了资源，降低了资源的利用效率。国务院发展研究中心课题组对长葛市医疗卫生机构的调查表明，设备重置现象比较严重。长葛市医院和中医院分别花费320万元和195万元各自购置了1台CT机；并有多家机构拥有B超机。即使是在贫困县会泽县，设备重置的问题也同样存在。②
4.卫生投入过多地流向医疗机构。从我国目前的情况看，除了合作医疗资金以外，其他的资金基本上是直接提供给了医疗卫生机构。我国公共卫生投入中的大部分补贴给了供方。如2004年的政府预算卫生投入为1293.2亿元，补贴给供方的(包括卫生事业费、预算内基建费等)为943.7亿元，占到了投入总额的73％。补贴给需方的只占27％，其中大部分是公费医疗费用。即使是合作医疗资金，也有不少地方在确定定点医疗机构时，将部分农民感到满意的私人诊所和个体诊所排除在外。这样，医疗卫生机构很容易形成垄断。作为需求方的农民，实际上选择余地很小，不利于提高农民对医疗卫生机构服务的满意程度。作为供给方的医疗卫生机构，也缺乏提高服务质量的动力。从基本补助经费使用结构来看，财政投入主要分配给了基本上实行市场化经营的医疗机构，而公共卫生机构则所占比重较低。资料显示，农村医疗机构补助经费占农村卫生基本补助经费的比重从1991年的72.24％增加到2000年的78.76％；相反，公共卫生机构的经费占农村卫生基本补助经费的比重从1991年的23.07％下降到了2000年的19.29％；卫生人力培养经费占农村卫生基本补助经费的比重也在下降，从1991年的4.68％下降到2000年的1.95％(见表1)。
5.高收入人群更多地享用了医疗补贴。利用中国社科院经济研究所收入分配课题组2002年住户调查数据，魏众和Gustafsson对我国居民医疗支出的差异性进行了分析。研究发现，我国医疗补贴大都集中于城市，相对富裕的城市家庭或多或少是医疗补贴独有的享受者，这些地区的人口普遍拥有相对较高的个人收入，而对于低收入的农村地区，却几乎不存在针对医疗支出的补贴(见表2)。
从全国来看，医疗补贴的集中指数高达0.72，远远高于2002年我国居民收入的基尼系数0.45。这就意味着，就我国整体而言，较高收入人群更多地享受了医疗补贴而不是较低收入人群。相对而言，家庭自付医疗支出的收入相关集中指数要低得多，仅为0.37。这就意味着，在我国，公共医疗资源的分配具有较大的逆向再分配效应，而私人投资则具有较小的正向再分配效应。③
我国新型农村合作医疗制度采取人均负担费用方式，这实际上是一种“人头税”的缴费形式，没有考虑到农村居民个人和家庭缴费能力的差异，显然会造成贫困家庭的缴费负担较重。同时，由于新农合实行政府补贴与自愿参加相结合，同时实行医疗费用报销制，而且设立了较高的自付率，这就在客观上造成了一个费用门槛，贫困家庭依然因无力垫付大病的全额医疗费用而放弃求医。这种状况不仅导致这部分人口无法受益，政府对参保者的财政补贴，就变为一种典型的逆向转移支付。因为富人相对更有能力交费，也就更可能享受政府提供的补贴以及相应的医疗保障。这样在客观上形成了富人既富又有保障，穷人越穷越没有保障。这样的一种结果导致了“穷人补贴富人”的逆向转移支付，显然与社会保障济贫、防贫的目的相悖。
从整体上看，我国农村卫生服务中的公共投入效率低下。这与现行卫生公共投入的制度设计有关。这种注重投入医疗卫生供方的制度设计在实际运行中存在诸多弊端，更为严重的是，它事实上更多地补贴了富人，并未让医疗卫生服务真正惠及穷人。改革和完善我国农村卫生公共投入状况需要进行适宜的制度设计和制度安排。这可以从两个方面进行：一是变政府财政投入体制为政府购买体制；二是实现政府补贴方式的转变，加大对需方的补贴。
二、改革农村卫生公共投入的制度设计和安排
首先，是变政府财政投入体制为政府购买体制。当前，世界范围内的医疗卫生保健服务公共支出管理改革正方兴未艾，改革的一个重要趋势是将政府职能重新定位为决策者和监督者，以及在医疗卫生服务生产和提供过程中鼓励私人部门更多地参与，而卫生费用支付方式及管理形式从过去的等级性、高度综合的集权方式开始向基于服务购买和服务提供责任相分离的模式转变。④2000年的世界卫生报告提出将“战略性购买”作为主要的改革策略，并指出卫生服务应该从消极性购买，即简单的回顾性支付，转变为战略性购买模式。这有别于以往的事后买单。战略性购买是指通过确定需要购买哪种服务、如何购买以及从何处购买来持续地寻找能够最大发挥卫生系统功能的途径。国际经验显示，推进政府卫生投入方式的根本转变，即由公共部门内被动性预算转变为面对公有和非公有服务提供方实施战略性购买，签订目标导向明确的服务购买合同，可以显著地改进卫生系统的效率，同时更好地实现病人尤其是贫困病人的利益。
目前，我国大部分地区已不乏卫生机构，缺乏的是有效的治道。多年来政府直接包办卫生机构的经验表明，由政府直接包办卫生机构来提供卫生服务将不可避免地带来副作用，如缺乏卫生监管、缺乏竞争意识所导致的卫生服务效率低下等。依照公共政策基本价值观念，政府在选择公共产品的提供方式上应坚持成本—效益原则。虽然公共卫生产品或部分准公共卫生产品应由政府来提供，但并非一定要由政府来直接组织生产经营。在市场经济条件下，只要提供公共卫生产品的医疗卫生机构，能够提供令公众满意的、符合共同利益特点的产品或服务，尽管提供方同时获得了私人收益或社会收益，只要政府和社会不需为净收益增加额外的成本，就有理由按照市场原则，政府通过购买的方式，去为公众采购和提供那些质优价廉的公共卫生产品或服务。目前，各级地方政府如北京市、无锡市等正在积极推动购买服务模式的试点。
相对以往财政投入方式而言，政府购买公共卫生服务具有以下优点：⑤一是政府不需要先期大量投入。政府计划投入是预先经济行为，需要对公共卫生服务生产商(供给方)事先拨款投入，从而财政支出在先；反之，政府采购是事后行为，不需要对生产力预先投入，从而可以大大降低财政成本和风险成本。二是与服务供给方所有制多元化接轨。政府投入体制一经投入，则供给方必然成为政府所管辖的国有化单位，供给则成为单一所有制行为；反之，政府采购则可以在多元经济体制供给方中进行，供给行为成为多元所有制行为。三是政府可以选择质优价廉的服务。政府投入一经拨出，对供给单位、供给质量和状况就无从选择；反之，政府采购可以在现有的服务供给中多方比较和选择。四是政府可以确保公共卫生服务的质量。实践表明，以往政府投入体制对供给方的投入约束力是软的，受追求利益最大化和短缺经济的影响，其结果不仅使投入预算经常膨胀、赤字不断，而且服务质量、态度、水平也常难以达到预期效果。反之，政府采购则可以自由选择来对供给方加以硬约束。合理严格的评价机制和自由选购权，必然会得到价廉物美的服务供给。
需要指出的是，尽管购买服务模式能够破解卫生事业面临的诸多难题，但是也并不能将其视为“万能钥匙”，不能指望它能消除卫生领域存在的一切痼疾。政府购买卫生服务的绩效还受到一些现实制约因素的影响：供方市场的垄断程度将在很大程度上影响卫生服务购买的绩效；那些服务质量和数量难于监测且竞争性不强的卫生服务项目可能并不适合购买方式；购买服务是否会导致额外的交易成本也是我们不得不考虑的一个问题；在现行体制下，供方激励响应机制的缺陷也将影响购买服务的绩效。因此，如果不充分认清不同卫生服务项目的性质要求，不注意相关实施条件，购买服务可能会引发新的问题。
其次，是实现政府补贴方式的转变，加大对需方的补贴。卫生公共资金投向补贴供方还是补贴需方，这在我国目前仍是一个有争议的话题。所谓补贴供方，就是政府通过对医疗卫生服务机构的全方位投入，直接组织服务活动，在此基础上，使服务以免费或近乎免费的方式向公众提供；而补贴需方，是政府将保障资金委托给专门机构，让其根据保障对象的需要购买医疗卫生机构的服务，有关机构则按照成本收费且彼此间竞争。在理论上，这两种方式各有利弊。补贴供方的优点是组织管理相对简便，管理成本较低；潜在的问题是有可能导致对医疗机构约束和激励机制不足。补贴需方的优点是可以通过集体购买和消费者选择，对供方形成制约，同时形成不同服务提供者之间的竞争关系以提高运行效率；潜在的问题是制度设计较为复杂，对管理能力的要求高。
从国际经验来说，一个通行的做法是补贴需方。也即是说，卫生公共投入主要是通过医保补助、公共卫生、预防保健费用、单病种付费等形式，按人头投入到民众或特定人群身上，而不是直接补贴给医疗机构。补贴需方可以按照不同人群的需求，制定不同的投入方式和补贴标准，显然这样更有针对性，也更有效率。而且借此机会可以把分散化的需方组织起来，形成能对供方发挥制衡力量的有组织的团体或协会，从而提高支出的效率。比如德国的财政卫生投入中，超过35％是投入到医疗保险上，另外有一部分投入到医疗机构。以1995年为例，德国全年在医疗体系中的资金达到5070亿马克，政府投入是980亿马克，其中350亿马克是投入到医疗保险中，570亿投入到医疗机构，但主要是通过购买医疗服务、按人头支付预防保健费等形式投入。而当年德国的医疗保险总体规模是3280亿马克，支付额达2470亿马克，管理费用是260亿马克，只占10.5％(按总体规模计算则不到8％)。⑥与之形成鲜明对比的是，印度则实行了偏向医疗卫生供方投入的制度设计，由此导致在公共医疗支出中，低收入家庭接受公共医疗补贴占总医疗费用支出的比例很小，仅仅略大于10％；而富裕家庭接受公共医疗补贴的比例却超过30％。⑦此外，尽管农村居民能够借助于公共医疗免费获得常见病的诊治，但是一旦得了大病依然是一场灾难。来自世界银行的报告称，印度大约有24％的人口由于住院而陷入贫困，处于社会最底层的人口因为住院治病而不得不四处借钱或变卖家产⑧。
借鉴国际经验可知，将一部分资金直接提供给需方是提高公共卫生服务效率的有效途径。而目前我国的县级财政卫生投入实际上有70％左右给了市场主体。因此，有必要转变财政投入路径，实现补贴方式的转变，加大对需方的补贴。但是，仅此一点还不能达到有效约束供方、提高公共投入效率的目的。新型农村合作医疗出现的问题说明政府对需方的补贴未能取得预期的效果。实地调查的数据显示，农民在新型农村合作医疗中的受益率非常低。根据北京大学医学部公共卫生管理系在河北省几个县市所做的调查，参合农民的受益率为8％；而据中国农科院农业研究中心一项全国性的农民社会经济生活的抽样调查，参合农民的受益率仅为4％。根据调研，安徽8个定点乡镇卫生院实行合作医疗后，患者的次均住院费用和住院天数较实行合作医疗前有所增加。患者次均住院费用增长5.7％，增加了0.7天。云南玉龙县实施合作医疗后，平均次均门诊费用26.92元，住院费用1674.08元，这两个数字前三年平均分别为25.33元和1176.50元，住院费用上涨十分明显。对江苏宿迁市的访谈发现，村民普遍的感觉是，在医保定点医院看病，即便除去报销的部分，花的钱还是要比以往多出很多。参加了合作医疗，看病的钱却没少花。⑨研究表明，是供方的营利性和垄断性削弱了政府补贴的效果。在目前的体制下，即便投入需方，也难以约束供方的行为。主要原因在于目前需方没有结构化和组织化，而是高度分散化的个体。农民作为分散的个体，难以对卫生机构和医生的服务态度、质量和价格做出监督和制约。因此，促进需方的组织化和制度化，使需方能够形成对供方的有效制衡，是通过需方补贴来提高投入效率的前提。
三、结论
我国农村卫生服务中政府投入效率低下的问题，迫使我们不得不认真思考关于如何变革农村卫生公共投入的制度设计和制度安排。本文认为，首要一点是要变政府财政投入体制为政府购买体制。政府购买卫生服务体制内在地规定了政府补贴方式的转变，即变补贴供方为更多地补贴需方。然而，仅此并不能保证农村卫生公共投入从低效变为高效，我们还需要相应的配套机制。2004年世界发展报告确定了穷人获得服务的两个途径。一个途径是短线责任，服务需方可以凭借手中的货币和实施惩戒的能力对服务提供者施加压力。但是对于卫生服务来说，由于利益冲突和信息不对称，短线责任常常失灵。可行的选择是促进卫生服务需方——即农民的组织化和制度化，以使需方能够有效对供方进行监督和制约。穷人获得服务的另一个途径是从穷人到政策制定者、再从政策制定者到服务提供者的长线公共责任。但卫生服务的复杂性和卫生需求的异质性使得很难对服务提供实行标准化，以及监督其绩效，从而导致长线责任的失灵。这就要求改变目前农民的“失语”状态，在如何使用卫生公共资金的决策中，发出自己的声音。因此，加强政策制定过程中的民主参与，亦是提高卫生公共投入效率的关键环节。
注释：
①王斌：《农村医疗保障体系的问题及对策》，《卫生经济研究》2004年第12期。
②韩俊、罗丹：《中国农村卫生调查》，上海远东出版社2007年版，第427页。
③赵人伟、李实、王亚柯：《基本公共服务均等化与收入再分配》，《基本公共服务与中国人类发展》，中国经济出版社2008年版，第293页。
④刘军民：《关于政府购买卫生服务改革的评析》，《华中师范大学学报》(人文社会科学版)2008年第1期。
⑤王红漫、周海沙、李化：《进一步完善和加强我国农村公共卫生系统》，《中国卫生资源》2005年第1期。
⑥符策慧：《卫生投入：总量与路径之争》，《中国医疗前沿》2007年第5期。
⑦The World Bank.India Raising the Sights:Better Health System for India's Poor[M].Washington DC:2001:3.
⑧Peters David et al.Better Health Systems for India's Poor:Findings,Analysis,and Options,Health Nutrition,and Population Series,World Bank:Washington DC,2002.
⑨封进、余央央：《医疗卫生体制改革中的政府责任》，《中国改革》2008年第3期。