江西百佳艾玛妇产医院 江西南昌 330009
摘要：目的：探讨圆锥动脉干畸形胎儿超声心动图检查的漏误诊原因。方法：对本科室40例圆锥动脉干畸形胎儿（2013年5月到2018年6月间确诊）进行研究，产前均实施了超声心动图检查，将产前检查与产后检查结果进行对比，分析总结产前检查的结果。结果：产前检查时3例胎儿出现漏诊，包括肺动脉闭锁1例，大动脉转位1例，法洛四联症1例，漏诊率为7.50%。出现误诊4例，其中1例右室双出口误诊为法洛四联症，1例右室双出口误诊为大动脉转位，1例大动脉转位误诊为右室双出口，1例法洛四联症误诊为共同动脉干，误诊率为10.00%。结论：圆锥动脉干畸形胎儿超声心动图检查存在误诊和漏诊状况，未来需采取多切面检查，并依据各类型病理特征进行鉴别诊断，提升诊断结果。
关键词：圆锥动脉干畸形胎儿；超声心动图；漏误诊；原因
圆锥动脉干畸形是复杂先天性心脏病的重要类型之一，也是引起新生儿及胎儿死亡的重要因素之一。圆锥动脉干畸形是指胚胎期圆锥动脉干细胞在旋转、移行中出现不同程度偏移而引起的圆锥动脉畸形发育的状况，圆锥动脉干畸形类型较多，加强对圆锥动脉干畸形的早期诊断及处理是改善人口出生质量的重要手段[1]。产前超声心动图检查是目前检查胎儿先天性心脏病的最为重要手段，是其他影像检查无法比拟的。为进一步提升产前超声心动图的检查效果，本研究对40例圆锥动脉干畸形胎儿（2013年5月到2018年6月间确诊）的超声心动图检查结果及漏诊和误诊原因进行了研究，现行报道：
1 资料与方法
1.1 一般资料
在2013年5月到2018年6月间进行病例筛选，选期间内本科室40例圆锥动脉干畸形胎儿作为研究对象。孕妇年龄范围20～42岁，平均年龄28.4岁（s=6.5）；孕周范围20～37周，平均孕周28.6（s=7.2）。
纳入病例：实施引产或产后检查确诊为圆锥动脉干畸形；单胎妊娠孕妇；医院伦理委员会审批研究课题；孕妇自愿配合检查及处理，且签署知情同意书患者。排除病例：其他先天性心脏病类型胎儿；精神、沟通障碍孕妇及检查配合度较差孕妇。
1.2 方法
所有孕妇产前均实施了超声心动图检查，均使用GE voluson E8，E6彩色多普勒超声诊断仪实施检查，探头频率为2-5MHz，采取胎儿心脏检查模式，行心脏三节段检测，对胎儿心房、心室、房室连接、半月瓣、大血管、静脉回流等相关关系进行检查，实施四腔心切面，左室、右室流出道，三血管切面及三血管气管切面，主动脉弓切面，导管弓切面等检查全面观察胎儿心脏形态结构，重点了解胎儿三血管切面状况，了解主动脉及肺动脉排列状况，若交叉结构不明显或消失时，若三血管切面管径、数目、排列、位置出现情况时，提示可能存在圆锥动脉干异常，就必须加大检查范围和力度。检查结束后根据实际结果进行引产或继续妊娠，将引产胎儿检查结果及新生儿检查结果作为金标准。
1.3 观察指标
分析总结胎儿产前超声心动图检查结果，一旦检查结果出现不同，对存图像及检查方法进行回顾分析和总结。
2 结果
40例圆锥动脉干畸形胎儿实际类型为：肺动脉闭锁2例，大动脉转位（图3）8例，法洛四联症（图1）14例，共同动脉干（图2）6例，右室双出口（图4）8例，陶西平综合症2例。产前检查时3例胎儿出现漏诊，包括肺动脉闭锁1例，大动脉转位1例，法洛四联症1例，漏诊率为7.50%。出现误诊4例，其中1例右室双出口误诊为法洛四联症，1例右室双出口误诊为大动脉转位，1例大动脉转位误诊为右室双出口，1例法洛四联症误诊为共同动脉干，误诊率为10.00%。
图3大动脉转位，主动脉位于肺动脉左前方，非交叉发出；
图4 右室双出口，大动脉共同从右室发出。
3 讨论
人口出生质量来源于优生，优生就必须提高产前筛查水准，及早了解胎儿发育状况，并实施早期处理是目前产科研究的重点内容，也是家庭关注的重点内容。圆锥动脉干畸形属于先天性心脏病类型，该病的发生与圆锥动脉干发育异常、圆锥动脉与肌部室间隔衔接不正常相关。圆锥动脉干发育异常是一类复杂先天性心脏病约占青紫型先心病70%，畸形患儿多预后较差，存活率较低，近半数死于婴儿期，因此加强产检诊断，及早引产是目前处理圆锥动脉干畸形胎儿的主要原则。
超声心动图检查是发现圆锥动脉干畸形最好手段，能观察到心壁、心室、瓣膜等结构周期性活动状况，并在显示器上显示各结构活动时间关系曲线的检查方式，该方式检查时具有无创性，且可显示心脏、大血管解剖结构及功能状态，明确疾病诊断[2]。但在检查过程中如何防止漏诊越来越重要，本研究中漏诊率为7.50%，误诊率为10.00%，分析原因是圆锥动脉干畸形类型较多，但不同类型圆锥动脉干畸形胎儿实施超声检查时声像图相似较多，且部分结构未充分显现，诊断过程中易出现漏诊和误诊状况，如果仅凭四腔心切面就会出现严重漏诊。因此在超声心动图检查时，不仅需明确各类型的具体结构特点，还需进行多切面检查，对各切面进行多次检查，尽可能充分显示圆锥结构，三血管切面是发现圆锥动脉干畸形首要因素，通过辨别各结构之间关联，从而明确疾病诊断，减少漏诊和误诊状况。本研究中1例肺动脉闭锁漏诊主要因胎儿肺动脉变化不典型引起；1例大动脉转位漏诊主要因心室与动脉之间关联未明确引起；1例漏诊法洛四联症主要因相关特殊通道引起肺动脉渐进性狭窄，变化不明显。误诊病例中主要因各类型结构变化特点相似引起。其中肺动脉闭锁多无右室流出道，肺动脉与右室无连接，多存在动脉逆向血流。法洛四联症多为双室双出口，动脉与心室血管连接，大动脉关系正常[3]。永存动脉干、右室双出口、大动脉转位是大动脉异常的不同阶段，可根据大动脉骑跨程度、空间位置鉴别，重点需加强右室双出口、永存动脉干鉴别诊断，永存动脉干表现为双室单出口，心室上方存在粗大动脉，有一组半月瓣，右室双出口呈现单室双出口，失去动脉交叉排列关系，典型右室双出口主动脉骑跨多＞75%或主动脉完全起源右心室，且动脉下圆锥肌平行排列[4-5]。法四与右室双出口鉴别：1.法四大动脉位置关系正常，右室双出口与大动脉失去正常交叉结构；2.室间隔缺损，法四室缺与一般室缺一样，在主动脉瓣下，右室双出口有多种：主动脉瓣下，肺动脉瓣下，双动脉瓣下，远离动脉瓣下，其中陶西平综合症属于肺动脉瓣下；3.房室序列，法四一定正常，右室双出口不一定；4.肺动脉狭窄，主动脉内径：法四必有肺动脉狭窄，主动脉增宽，右室双出口不一定，主动脉正常，增宽或狭窄；5.CDFI：法四左室血流直接入主动脉，右室双出口左室血流经室缺流入主动脉。共同动脉干与法四鉴别：有共同的超声：都有室间隔缺损，都有两个心室血流共同进入一动脉血流信号，都有骑跨现象，都有一根粗的大动脉；但要看流出道，法四室缺后下缘与二尖瓣三尖瓣连接，共同动脉干右室流出道缺如，无肌性右室流出道回声，二尖瓣与动脉瓣有纤维连接，三尖瓣与动脉瓣不是直接纤维连接；法四有右心室，右室流出道及肺动脉存在连接；共同动脉干常合并心内外畸形，右位主动脉，主动脉弓发育不良缩窄，房间隔缺损，单心室，两腔心，永存左上腔静脉，三尖瓣狭窄，二尖瓣闭锁还可以合并骨骼畸形，肠旋转不良，泌尿系畸形等。
综上所述，圆锥动脉干畸形胎儿超声心动图检查时需实施多切面扫描，并明确各类型病理特征，以减少漏诊和误诊。
参考文献：
[1]龙湘党，王莉萍，赵康，等.超声心动图在胎儿圆锥动脉干畸形诊断中的价值[J].中国医学影像学杂志，2016，24（9）：685-687.
[2]聂志伟，石琳，张军连，等.超声节段分析联合连续扫描法诊断胎儿心脏圆锥动脉干畸形的应用价值[J].江苏医药，2016，42（22）：2438-2441，封3.
[3]景香香，刘安，王丽，等.产前超声心动图对胎儿心脏圆锥动脉干畸形的诊断价值[J].海南医学，2018，29（2）：218-220.
[4]闫合理，闫瑞玲，张媛媛，等.圆锥动脉干畸形的产前超声诊断研究[J].西北国防医学杂志，2016，37（4）：249-252.
[5]闫合理，侯敏，张钰美.胎儿圆锥动脉干畸形超声检查漏误诊原因分析[J].临床误诊误治，2016，29（b10）：1-2.
论文作者:程有生,陈玉梅,金玲
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第26期
论文发表时间:2018/11/7
标签：动脉论文; 圆锥论文; 畸形论文; 胎儿论文; 超声论文; 肺动脉论文; 大动脉论文; 《中国误诊学杂志》2018年第26期论文;