系统思维在心理治疗中的应用，本文主要内容关键词为：心理治疗论文,思维论文,系统论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：R749.055 文献标识码：A 文章编号：1000-5293(2001)02-0168-08
一、系统思维引入心理治疗领域的背景和理论基础
纵观心理治疗的发展历史，从精神分析、行为主义到认知理论，各种学派的心理治疗家虽然从不同的维度和侧面对心理治疗做出了特殊的贡献，在矫治心理问题中显示了各自独特的作用和效果，但同时在实践中也暴露出了各自理论及方法的不足。精神分析法重视挖掘病人无意识层次的动机冲突，将冲突显现在意识层面，使病人领悟自身的问题。在临床工作上仅关心个人内心世界的心理冲突和深层的性格分析，把人的心理活动和行为赋予生理学和病理学的定义，并在人的本能层次和幼年经历中寻找原因，而没有把考察和治疗的范围从个人层面伸展到相关的家庭成员上，终因疗程太长、见效较慢而使很多病人望而却步。行为疗法的理论主要来源于巴甫洛夫的条件反射学说和霍尔的学习理论，早期的行为治疗师热衷于动物实验和塑造行为模型，完全不考虑人的思维、观念和情感与行为之间的相互影响，行为主义治疗师认为，适应性或不适应性行为都是在外界强化作用下习得的结果，所以直接对准个体行为进行训练改造，其治疗结果是在很多情况下发生的正性变化持续时间有限，出现反复较多，效果也不理想。认知治疗家认为，一切问题性行为都是由于认知上的偏差造成的，所以将治疗的过程及目标指向改变病人的认知方式，虽然很快能促进病人的自我反省和内省，但相当一部分病人感到心里明白，但力不从心。
不论是精神分析、行为疗法还是认知疗法，任何一种理论方法都与理想化的疗效存有距离，虽然精神分析、行为主义和认知理论各自对问题的归因不完全一样，精神分析强调人的本能层次和幼年经历的作用，行为主义理论强调外界强化和学习的作用，认知理论强调认知偏差的作用，但它们的理论都具有决定论色彩，而且思维方式都是直线因果式思维方式，其动力学描述也都单向线性的。事实上，任何一个个体都是生活在一定的人际系统中的，人际关系在本质上是一种互动的、因果循环的关系，每个人的心理、生理和行为都不可避免地受他人影响，同时也影响着他人。心理问题反映了社会关系模式中的问题。就单个个体来说，任何个体的心理、生理、行为各系统之间也不可避免地相互影响，所以任何问题的出现都不可能在孤立的个人身上找到全面的解释，也不可能是单一的因素简单决定的，更不可能靠单个人的努力带来问题的彻底解决。传统的心理治疗之所以疗效有限，纠其原因，是忽视了人在社会系统中各成员、各系统作用的相互性、循环性、共时性，用简单的直线因果联系代替了复杂的人际系统，用孤立的眼光看待彼此联系的现实和结果，即用简单的点、线思维代替系统思维。
所谓系统思维就是以系统为观察、思考、研究的对象，从整体出发来观察、研究系统整体和组成系统整体的各要素的相互关系，从本质上说明其结构、功能、行为，动态地把握系统整体。系统思维产生的理论基础是“三论”，即系统论、信息论和控制论。“三论”的核心内容[1]可以用三句话来概括：总体大于部分之和；操作行为受其作用结果的反馈性调节；造成差异的差异是信息。“三论”于“二战”后被引入行为科学领域，与精神病学结合的首次成果便是在精神病学史上引起过激烈争论的“双重束缚理论”(Double-binding Theory)。此理论为精神分裂症发病机制提出了一种人际关系模型：无论精神分裂症患者采用什么方法去取悦家人，家人的回应都是负面和惩罚性的，在这两难之下，病人只好放弃与家人和外界的接触，活在自己建造的堡垒内，继续疯癫下去。[2]该理论说明了病人的症状与他所处的人际环境结合起来，其实是一种无奈的选择和适应。这项研究的意义并不在于其内容层次上是否“正确”，而在于其新颖的人际角度——心理问题不仅是个人问题，而且是交流的问题、沟通的问题和社会矩阵的问题[3](P87),[4](P173)。从此，一些治疗家在临床实践中开始把观察、思考、干预的对象从单一的个体扩展到了相互关联的“问题系统”，系统思维被引入到了心理治疗领域。
二、系统思维引入心理治疗领域的操作化特征及对心理治疗师的要求
第一，在心理治疗中应用系统思维就意味着治疗师时刻要有系统观。要了解和治疗病人的问题就不能把视野聚集在病人一个人身上，而是用系统人际关系的观点来理解，包括系统内的沟通往来、各个成员之间的情感距离、角色地位、联盟关系等。治疗单位是“问题系统”而非孤立的个体，通常被定义为“病人”者，不过是“系统问题”的承受者、表达者。具体地讲，在系统思维指导下的心理治疗，其作用“对象”是系统内的“交流”(communication)、“互动”(interaction)，二者是解释心理病理现象及治疗性变化的重要因素。[5]
第二，心理治疗师要明确系统的观察框架，由“问题”决定系统的大小。这里的“问题”指的是围绕使人激惹的、被感受为烦恼的那些状态和行为方式而进行的独特交流。与“问题”发生联系的所有因素均被列入观察框架之中。
第三，心理治疗师既是系统的观察者，又是系统的一个重要要素——系统的扰动者。通过有效的干预，扰动原有的僵化的系统“游戏规则”，从而达到消除症状或问题行为的目的。[6](P444-483)
第四，心理治疗师必须明确和抓住干预及扰动的突破口。改变围绕着症状而形成的互动性和交流性模式是有效干预的重要突破口。心理治疗师可以建议：当病人表现出一种症状行为时，与其相互交流的其他人对此而产生的在时间上与其相关联的行为方式发生改变，观察症状行为是否发生相应的改变。例如，对经常吵架的夫妻，建议在最常吵架的地方放一台录音机，在开始争吵前按下录音键，然后一如既往地争吵，事后再听录音。这样在争吵的模式中加入了“录音”后，原有的互动模式就发生了改变，症状行为在新的情景下有了新的意义，自然会受新的情景影响而发生改变。尝试针对症状行为产生新的反应方式，可以形成一种新的互动模式，在理解状态下这样做不但不会使症状行为维持下去，而且会弱化症状行为。改变存在于相互可以观察的行为与行为赋意之间的联系也是有效干预的重要突破口，例如，在一个“胆小”女孩的案例中，父母把胆小、害怕认定为严重的症状而反复求治，心理治疗师则把这些症状改释为“让父母有机会来关心女儿，拉近亲子关系”。当症状行为被赋予新的意义时，反映的方式也会重新选择。将看上去逻辑上似乎严密、一贯的现实结构的说法引向荒谬也是一种打破稳定性反馈机制的突破口，如在那个“胆小”女孩的家庭中，父母对“症状”非常焦虑，女儿稍微表现出一点胆小行为，都会引起父母的恐慌，认为“病又犯了”而频繁地求助于医生。对此，心理治疗师将这一模式再向前推进，“对这个孩子我们也不太放心，她应该继续看医生到她21岁，这样才比较保险”。如此吓人的建议，动摇了系统原有的观念，使父母必须做出新的选择。
第五，治疗的机制是通过语言及非语言交流而实现的社会性反馈。治疗性变化经由反馈机制对问题系统的内在模式产生“扰动”，触发其内在“自我组织”过程发生变化，并非由直接的“操纵”或“社会性控制”而达成。
第六，心理治疗师在治疗系统中要保持“中立”。保持中立是指心理治疗师不赞同任何一方的任何一种判断，而是游刃于多者之间，这是在治疗过程中一种有意的行为。中立包括如下三个方面：社会性中立——在来访者系统中不同的成员抱有不同的动机、期望和目的，心理治疗师在治疗过程中不应卷入某一方，也不与任何一方结盟，而要努力使参加者觉察不出对某一成员有任何偏袒或反对。观点中立——在心理问题的成因和如何才能最有效地解决问题方面，不同的成员之间有着不同的观点或解释，心理治疗师应注意避免因某一观点与自己的一致而被吸纳过去，或者反过来站到反对的一方。变化性的中立——是指在“维持现状”和“寻求变化”之间保持中立。“症状”不仅仅被看成是问题，还应该看到它的功能和意义，过于倾向于寻求变化不一定达到消除症状使来访者收益的目的。
第一，在治疗过程中心理治疗师要努力将“问题取向”转变为“系统取向”，病人的症状或行为不作为治疗关注的焦点。传统的“问题取向”的治疗策略容易把所有人的注意力集中在“病人”身上，难以取得“病人”的积极配合，治疗关系难以建立，而事实上“病人”不过是“系统问题”的承受者、表达者。在系统思维指导下的治疗强调治疗作为扰动的功能，注重的不是治疗而是扰动及扰动所引起的变化，心理治疗师只需对系统进行扰动使其发生变化。具有治疗功能的扰动能引起具有较多禁忌与硬性现实构想的东方家庭系统的变化。例如，东方家庭常会有这样的现实构想：青少年时期不应该有性爱的欲望，应该把精力放在学习上；孩子的学习成绩好是应该的，用不着表扬，而缺点与错误则是必须要批评的；一对恋人结婚以后就成了一家人了，用不着不断表达爱意，也用不着为对方的好意表示感谢等等。这些家庭的现实构想常常是问题产生的温床，而扰动促进了系统内交流，增进了彼此的理解，冲击了传统的家庭理念。因此，用“系统取向”代替传统的“问题取向”不仅常常得到“病人”的良好合作，甚至带有敌意的青少年也能在“好玩的循环提问”、“不批判的中立态度”及“新奇的假设”中异乎寻常地予以配合。而且极少碰到文化上的抵触，常常见到奇迹般的效果。用“系统取向”代替传统的“问题取向”可能在会谈的最初阶段有些困难，因为病人及其有关的系统成员常常带有明确的解决问题的目的，若访谈的大部分时间都花在问题系统的关系层面及其交流上，来访的系统成员就会感到着急而努力地把治疗挽回到“问题取向”上。只要在治疗的开始向来访者说明治疗的方法，来访者就能更快地进入到合作中来。
第八，在系统思维指导下的心理治疗应坚持“去症状”的工作原则。传统的心理治疗方法总是尽可能准确地给病人贴上症状学的标签，然后，再根据症状表现贴上诊断学标签，与此同时，标签给来访者也戴上了一项痛苦的帽子，使之产生了负性的心理反应。例如，一位女青年5年前被诊断为精神分裂症，她时常想：“自己是不是被医生误诊了，自己要不是精神分裂症就好了”。她一直为自己得了这个病而苦恼。系统治疗师告诉她：“我已记不清你5年前的表现，但我看到你现在的状况很好，适应能力也很好，你完全可以不把自己当成精神分裂症患者，而把自己看成是大脑功能有些失调，需要继续调整大脑功能。”病人听了异常地高兴，她的母亲也高兴地说：“她5年来一直盼望着给她摘掉精神分裂症这顶帽子，她已经背了几年思想包袱了”。系统治疗师不强调“诊断”，只强调对现状的干预，对“症状”给予不同的描述或解释，尤其是当病人因为自己的“疾病标签”而自卑、痛苦甚至绝望时，系统治疗师采用重新定义问题的方法，从病人身上将标签撕下，让病人获得希望，获得信心，更有利于达到助人的终极目标。
第九，将系统思维引入心理治疗过程中，并不是摈弃丢掉传统心理治疗方法中的一切精华和有用的东西，而是博采众长，吸取和综合运用认知理论、行为主义理论、人本主义理论方法的有用成分，形成一种包容众长又优越于传统方法的整合的系统治疗方法。在系统思维指导下，心理治疗一方面关注系统内各亚系统之间的相互关系，另一方面也关注各亚系统的内在地图(inner map)，并认为要理解系统成员所表现出来的行为，首先要了解系统成员脑子里的地图，这里所说的脑中的地图实质上就是指个体的认知。治疗中所运用的一系列干预技术和资源取向、阳性赋意以及贯穿整个治疗过程中的循环提问，实际上相当于心理治疗基本技巧中的解释及引导技术，这些技术在对系统成员进行着隐蔽而巧妙的认知干预，起着认知修正的作用。在结束访谈时的干预中，给系统成员布置家庭作业，通过作业使系统成员的信念和行为得以逐渐改变，使僵化了的相互关系模式“解冻”，制造出新的、有利于各成员的健康的互动模式。作业中都涉及各成员的信念和行为，这与认知行为治疗十分相似，所不同的是认知行为治疗面对的是个体，而系统治疗面对的是一个系统。系统思维指导下的心理治疗所采用的资源取向以及注重此时此刻在发生什么，与人本主义理论非常相似，所不同的是前者关注系统中的资源，后者关注的是个人内在的资源以及个人内心目前的现象。人本主义认为，一个人有不断完善自己、不断发展自己的巨大潜能或资源，当外界条件不充分时，潜能或资源的发挥就会受到阻抑。人本主义疗法则是提供潜能发挥的外部条件——建设性的人际关系，从而帮助来访者成长和发展。而系统治疗则是将系统中被忽视的资源加以挖掘和利用，使系统的消极互动变为积极互动，使系统得以利用自身的资源来发生变化。可见，系统治疗的方法代表着心理治疗发展的整合趋势，是一种在融合了各种治疗思维和技术基础上产生的新的治疗模式，在实践应用中必将显示其独特的临床价值。
三、从国内外研究结果看心理治疗中引入系统思维的临床价值
德国海德堡家庭治疗小组在1988年报告，他们曾经对30个接受系统治疗的家庭进行了为期平均3.1年的随访研究；1991年又报告曾经对70个接受系统治疗的家庭进行了为期5年的随访研究；我国昆明医学院的赵旭东博士1998年报告，他曾经对90个接受系统治疗的家庭进行了为期4年的随访研究。他们的研究均为系统治疗的前瞻性研究，其研究目的是验证系统治疗前后家庭动力学变化程度与疗效的关系。[7]他们通过实证研究结果证明，接受系统治疗前后家庭动力学变化与疗效指标有显著性相关，提示系统治疗的有效性在于，系统治疗使系统逻辑由二元对立向多元宽容方向移动，使基于精神病理学的硬性的疾病观念得以软化，让家庭萌发“患者可以有所作为”的期待，能够提高系统成员的个性化程度，使之走向自主自立，能够弱化系统成员之间的关系控制，软化长期僵化的关系现实，让家庭成员有各自独立发展的空间，从而增进系统中各成员的心理健康。
1998年开办的“中－德心理治疗讲习班”，将系统治疗的思想传入了中国。在这10多年时间里，在国内有关的专业期刊上曾见赵旭东、左成业、陈向一等人的系统治疗法的试用验证报告。[8],[9]1997年至1999年，在为期3年的“中－德高级心理治疗师连续培训项目”进行过程中，接受培训的学员们在临床实践中广泛地试用了系统治疗的方法，确认了系统治疗方法和技术具有普遍的实用性。
自从双重束缚理论的提出到系统治疗作为一种系统思维操作的范例[10]和新型的心理治疗方式，已在临床上摸索出了成套的操作性概念和技术，用于治疗各种类型的精神障碍和心理障碍，并在世界范围内迅速发展、不断成熟。[11]在这一发展过程中，系统思想成了医学模式转变的重要动力，是现代医学解释和干预疾病和健康过程的认识论基础。作为一种独特的心理治疗的思想方法和手段，靠它独有的魅力和作用正在吸引着越来越多的“专业人员”。
四、心理治疗中应用系统思维的一般方法
（一）从了解个体特征到掌握家庭系统互动模式的分析－综合方法
所谓分析－综合方法，就是通过假设提问、循环提问[12](P427-569),[13]等方法了解来诊原因，病人的症状表现，每个成员对症状想的是什么，做了些什么，寻求心理治疗的决定是如何形成的等，从认识掌握家庭每个成员的个性、行为特征到总结发现家庭成员之间的心理距离，彼此感情关系，习惯性的互动模式。在此基础上确定干预的目标——打破已有的恶性循环，帮助家庭建立适应性互动模式。分析－综合原则也要求通过绘制家谱图，了解家庭谈话主题等信息，掌握病人与长辈之间的异同点，从而认识病人个性特征形成的家庭基础，代际相传所形成的家庭系统特征，为有效干预寻找可供利用的家庭资源。
（二）重建系统成员报偿－代价系统的方法
对于病人来说，症状能把一个人从众多的烦恼中解脱出来。例如，当一个觉得自己在生活和事业上未能达到所期望的成功、成为他人所尊敬的人时，疾病症状能帮助他从忏悔感觉中解脱出来，使之不再产生内疚感，并使之从责任中解脱出来；症状也能给人造成一定程度的限制，从而给一个野心勃勃、不愿休息的人带来平和的心境；有时候，症状也会带来新的满足来源，比如，可以从周围的人中得到比以前更多的关心和爱护等。因此，要想解除病人的症状，必须让病人意识到症状存在的功能、好处以及改变症状要付出的代价，使之准备同时面临着重建自身的报偿－代价系统和价值的等级制度，以及经历着个人关系转变的艰难任务。对系统内其他成员来说，以往习惯性的行为反应所形成的互动模式若继续存在下去，同样要以病人症状继续存在为代价。心理治疗要达到预期效果，治疗过程中必须伴随着系统内各成员报偿－代价系统的重建过程。有时候因系统成员从原来状态中获得的报偿较大时，几乎没有动力去做任何积极努力，这是治疗师必须努力解决的关键问题之一。
（三）多维、综合干预的方法
个体心理的多层次、多侧面的复杂性，决定着心理治疗单方面干预效果的有限性，只有多维度、多侧面的同时干预才可能收到较大效果。因此，心理治疗过程中无论是会谈过程，还是布置家庭作业，都要尽可能从个体心理系统的认知、行为、情绪及意识的不同层次上进行干预，发挥治疗师心理学专业的特殊优势，综合运用精神分析、行为疗法、认知疗法、人本主义疗法，提高治疗的效果。运用多维、综合干预的方法，同时也应考虑到治疗师本身资源的有限性及家庭资源的有限性，重视挖掘一切积极资源。比如既重视调动病人自身的积极资源，淡化病态意识，强化适应性行为，也重视利用家庭其他成员的资源强化适应性的互动反应方式，弱化不适应的互动反应方式。要重视利用家庭系统以外的相关人员的资源，以便在治疗过程中产生最有效的干预，达到预期治疗效果。
（四）促进系统内各成员产生“系统意识”的方法
家庭内的任何问题都不是某一个人的单独责任，所有的人都要对“问题”负责。通过会谈，启发系统内各成员意识到家庭内部相互影响的循环和特点，明白任何一个人都不可能成为问题产生的惟一原因，相应激发各成员做出积极改变的内在动机。
同时家庭系统内部有“自我平衡”的趋势，一个人的变化要么带来各成员同时产生协调性变化，要么会受到其他成员的抵制，以保证系统内部的平衡。因此，要打破系统原有的恶性循环就必须使系统内各成员具有“系统意识”。
五、应用系统思维进行心理治疗的步骤
（一）个别会谈
首次会谈可采用个别访谈的形式（即一个治疗师与来访者会谈），因为个别会谈容易创造无压力的谈话气氛，来访者毫无拘束地谈自己的想法，甚至是隐私方面的苦恼。同时个别会谈也容易了解与问题相关的重要人物以及症状存在下来的功能意义。个别会谈阶段主要弄清如下几方面的问题：1.来诊背景。通过询问来访者为什么决定来接受心理治疗而且是现在，除了症状之外还因为什么而来，最近生活中发生了什么事，以前是否接受过心理治疗，接受过哪些治疗，效果如何等问题，弄清来诊背景。2.来访者及其家人对心理治疗的期望。通过询问来访者想从治疗中得到什么，当症状消除后期望发生什么变化，哪方面的变化，家里其他人希望有什么变化，来访者对什么方面感到轻松而对什么感到压力、焦虑，以及来访者是否喜欢用不同的方法去做现在要做的事等问题，从而明确治疗目标，且以此为来访者种下希望的种子。3.来访者及其家人对“症状”的解释及接受心理治疗的态度。通过假设性提问了解来访者及家人对症状的看法及接受心理治疗态度上的差异。4.家庭禁忌及个人隐私。通过与来访者交谈，了解家庭禁忌和个人秘密。
（二）重要人物会谈
重要人物会谈主要是邀请来访者及其家庭主要成员、亲密朋友和重要亲戚到场，把与来访者关系密切的重要人物作为一个系统进行观察和干预。通过重要人物会谈达到如下目的：1.激起各成员的“系统意识”和“连责责任意识”。治疗者告诉各成员，他们是来访者生活的一部分，与来访者有着亲密的关系，他们的行为反应对来访者的行为产生直接影响。通过循环提问、差异性提问、前馈提问、诊断、积极赋意[14](P126)等手段使各成员明白原来的哪些行为对来访者起到了强化“症状”的作用，哪些行为起到了弱化症状的作用，今后需做哪些事情才有利于症状的消除。2.交流信息共商决策。通过这一会谈，系统各成员之间彼此交流想法，重新认识自己和他人。治疗者在此可进一步了解有关来访者的信息，并验证“个别会谈”阶段的信息。在此基础上与系统成员共商解决问题的办法，并促使系统成员参与到治疗方案的实施过程中。促使系统各成员共同发生协调性变化，尤其是在共同完成家庭作业的过程中。
（三）开放系统会谈
开放系统会谈除来访者和他的家庭成员、亲密朋友、亲戚之外，还邀请了与来访者的主诉症状类似但经过治疗有明显好转的其他人来参加。
会谈的开始先由治疗者介绍开放系统会谈参加者共同遵守的坦诚、友善、保密、互助原则，然后由症状已经好转的人谈自己在治疗前、治疗中、治疗后的症状、人际关系、内在体验、最有效的改变方法等，最后再谈新来者的情况并且要他们自己介绍情况，包括症状、人际关系、苦恼及急切想解决的问题。在讨论过程中也可以有非正式的交谈。开放系统会谈可以弥补因治疗师资源有限，甚至来访者家庭系统内部资源的有限所导致的决策不足，同时有类似问题但已经有所好转的人的体验可以给来访者带来情感上的支持，使之对自己的问题产生“普遍化”感觉，从而消除恐惧、孤独、自罪等不良情绪，来访者从他人的好转看到了自己的希望。情感支持、普遍化和希望的灌注是心理治疗有效性的重要内在机制。[15](P82-85)
个别会谈、重要人物会谈和开放系统会谈是运用系统思维进行心理治疗相对划分的三个步骤，三个步骤的先后顺序不一定是机械不变的，也不一定每一步骤只进行一次就算完成了任务，要根据具体的来访者情况，三个步骤之间可以往返穿插进行。总之，以来访者的症状逐渐消除，主观体验不断改善，社会适应能力不断增强为工作目标和依据。