我国老年人临终前需要完全照料的时间分析，本文主要内容关键词为：临终论文,老年人论文,我国论文,时间论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、引子
老年人除了担心经济收入和健康状况外更加担心的是晚年身体生病或不能自理后的生活照料问题以及由谁来照料的问题[1]。过度的照料不仅给其子女或其他照料者带来经济支出、时间安排、精力分配和心理承受等难以适应的负担与压力[2]，而且对社会经济发展带来负面影响。近年来，国内一些研究开始对老年人照料模式及其影响因素进行关注。研究结果大致相仿，即老年人照料需求与其年龄、性别、社会经济地位、家庭结构、健康状况以及照料服务价格等因素间相关[3-5]。美国的数据表明近30年来65岁及以上老年人去世前一年的医疗保险费用占全美全部医疗保险费用的比例一直徘徊在27％～31％[6]。因此，美国对生命最后阶段有关生活质量、功能状况、照料时间和费用等的研究比较重视。国内虽有对老年人临终前的健康状况[7]、照料成本①和照料时间[8]进行过全国性的研究以及个别小样本的临终照料需求研究[9]外，但尚未有学者用全国性样本对65岁及以上老年人临终前的照料时间进行系统研究并剖析与其相关的因素。本研究将利用北京大学老龄健康与家庭研究中心负责的“中国老年人健康长寿影响因素研究项目”2005年的调查数据，对中国65岁及以上老年人临终前需要他人完全照料的天数进行较为系统的研究，以拓展这一领域的研究。随着我国人口老龄化进程的加快，加强老年人临终前照料时间和费用及其相关因素的研究能够为老年人、家庭、社区、照料机构等提供具体相关信息，对制定有关提高老年人生命最后阶段的生活质量、加强临终关怀，以及减轻个人、家庭和社会照料负担的政策具有很大参考价值。
二、数据来源和分析方法
1.数据来源
中国老年人口健康长寿影响因素纵向调查项目2005年第四期调查访问了在2002年第三期调查之后去世的5729名65～109岁老年人的亲属。技术报告显示2002年和2005年调查的数据质量较高[10]②。中国老年人口健康长寿影响因素纵向调查项目的样本来自22个省、市、自治区。样本的抽取和调查设计请另见他文[11]。
2.变量界定
在2005年中国老年人口健康长寿影响因素项目调查中，首次向死亡老人的亲属收集了死亡老人临终前需要他人完全照料（简称需要完全照料，下同）天数外，还收集了死亡老人临终前的婚姻状况、家庭经济条件、死亡老人主要经济来源、死亡老人生前有病能否得到及时医治等个人基本的人口和社会经济信息。本研究中所用的临终前需要他人完全照料的天数是指老年人在任何一项日常生活活动（包括吃饭、穿衣、洗澡、上厕所、起居等）中完全依赖他人服侍和帮助，以及在生病、卧床或住院期间完全需要他人护理和侍奉的天数。本文除分析各种个体水平的人口（年龄、性别、民族）、社会经济特征（受教育程度、家庭经济状况、经济自立能力）、家庭/社会交往和支持（婚姻、子女可近度、有病能否得到及时治疗、是否参与宗教佛事活动）与临终前照料天数关系外，还分析了个人综合健康状况、社区发展水平与临终前需要照料天数间的关系，以便更好地探索各种因素与死亡老人临终前需要完全照料天数间的关系。社区社会经济发展水平包括社区人平均受教育年限，社区人均国内生产总值，社区每千人医院床位数。社区变量来自国家统计局县级社会经济发展地理信息系统光盘汇总数据。
本文所用的个人人口、社会经济特征、家庭/社会交往和支持，以及社区社会经济发展变量均是以往国外同类研究中侧重考虑的因素。考虑到我国城乡差别的特殊性，本研究还考察了城乡居住地与老年人临终前需要完全照料天数间的关系。综合健康状况用虚弱指数表示。虚弱指数已被越来越多的学者使用并公认为反映健康综合状况的一个有效指标且能较好地预测死亡[12]。虚弱指数由2002年问卷中的39个问项的总得分表示。这些问项涵盖了1项认知功能，8项器具性日常生活能力，6项生活自理能力，5项功能受限，1项健康自评，1项健康变化自评，1项调查员对被访老人健康的评价，1项视力，1项听力，1项心律，1项抑郁症，1项过去两年内是否住院，11项慢性病。除住院两次及以上为2分外，其余均为1分。因此，虚弱指数总分为40分。分数越高、健康状况越不好。为利于分析，我们将虚弱指数分为4等分。社区发展水平由10个变量构成。每一变量首先分成10个等分，分别取值为1至10。这样10个变量的总和得分应为10～100分。之后，再将社区发展总得分分为均等的4个等分。
3.分析方法
考虑到临终前照料天数的偏态分布，我们不用多水平线性或对数线性回归，而采用多水平、多项式逻辑斯蒂回归模型剖析上述各种因素与临终前需要完全照料天数间的关系。当因变量偏态分布或者对数线性也较偏态时用多项式回归得到的效果更好[13]。本研究所用数据中老年人临终前需要他人完全照料的时间分布偏度为6.6（方差为54606，峰度为60）。因此，我们将照料天数分为0（回归模型中设为参照组），1～7天，8～14天，15～30天，31～60天，61～180天，181～365天，366天及以上8组。我们先用多水平、多项式逻辑斯蒂回归模型估计出各组的隶属概率，再将这些概率与相应各组观察到的均数相乘并加总便可得到模型估算的某变量（如性别）某组（如男性）临终前照料的平均天数。具体方法如下。
其中，前一个公式计算参照组（本文为照料天数0）的概率，后一个公式为计算其他各组的概率。值得注意的是，这些概率是在控制不同因素下根据模型估算得到的。因此，它们消除了其他因素的干扰影响。将某一变量（比如性别）的某一组（比如男性）隶属不同照料时间的概率与该变量（即性别）同一变量值（即男性）观察到的照料时间8组各自的平均照料时间相乘便得到了该变量值（即男性）的模型估计的平均照料时间。为简于分析，下文在估算各个个体水平变量各组上的照料时间概率时没有按社区分组，而只是将全部社区综合起来考察。同时，为便于更好地分析各种因素与照料天数之间的关系，以及考察这些关系是如何受其他因素影响的，我们设计了三个序列模型。模型1只考虑个人人口学变量和社区发展水平。模型2再将社会经济变量和健康行为变量嵌入模型。模型3在模型2基础上嵌入虚弱指数。我们用HLM软件6.0完成以上模型[14]。因许多变量存在2％～10％的缺失值，我们对每一个变量的缺失值进行了多项回归替代[15]。
三、主要结果
表1除给出了死亡老人各种主要变量的样本规模分布外，还给出了在考虑抽样设计下当前样本所可能代表的全部22个省、市、自治区65岁及以上实际老年人口中死亡老人的分布比例。图1列出了完全照料天数各组在个体水平上的加权分布比例。结果显示大约32％的老人临终前需要他人完全照料的天数不超过一周（其中10％并不需要他人完全照料），另有33％的老人需要完全照料的天数不超过1个月，而大约4％的人需要他人照料1年或以上。根据表2，我国老年人临终前平均处于需要他人完全照料的天数大约为80天左右。
注：①个体水平变量除年龄和城乡居住地为2005年调查数据外，其余均为2002年调查。
②个体水平样本数为未加权数。社区样本数为这5729名老人死亡时所隶属的县数。
③个体水平变量的相对分布为加权数，但社区水平变量均为774县/市的未加权平均数。
④a.全部5729名死亡老人2002年平均数。
⑤考虑到本文所用数据是按年龄—性别—城乡进行匹配设计的原则抽样的，加权的目的是消除这些因素超比例抽样的影响以反映样本省老年人口的总体情况。
图1 老年人临终前需要他人完全照料天数的加权分布比例
注：①模型2和模型3还控制了健康行为、生活满意度和乐观心态等变量。
②括号内为95％置信区间。
③*与每一个变量各自第一组数值相比在0.1水平上具有统计显著性。
表2还给出了不同模型下，我国老年人临终前生活不能自理完全需要他人照料的天数在不同变量上的分布。这些数据是在控制了模型中其他变量情况下估算出来的。换句话说，估计值是在假定模型中其他因素均相同的情况下得到的。这些数据具有以下特点：
1.社区社会经济发展水平与老年人临终前需要他人完全照料的相关性不大
从观察值看，人均国内生产总值和每千人医院床位数与需要完全照料天数呈现一定的相关性。但在控制个体层次变量后，这种关系就不显著了。说明它们两者与需要完全照料天数的关系可由其他个体变量来解释。社区平均受教育程度与需要完全照料天数之间的关系无论从观察值还是模型估计看均不显著。这些结果充分说明社区社会经济发展水平与我国老年人临终前需要他人完全照料的天数无直接关系。
2.年龄、民族与老年人临终前需要完全照料天数存在某种关系，但均可以由其他因素解释
表2中的观察值显示年龄越高需要完全照料的天数越长。但是，当控制社区和其他个体层次的变量后，年龄间的差异就消失了。我们的研究进一步说明需要完全照料天数在年龄上的差异主要是由个体的社会经济状况特征引起的。因为年龄越高，女性人口就越多、受教育程度越低。而女性、受教育低的老人需要完全照料的天数较长。因此，当控制性别和受教育程度后.年龄上的差异不明显了。
3.女性老人需要完全照料的天数相对较长，但城乡差异不大
表2揭示在没有控制其他任何因素下，女性老人临终前需要他人完全照料的时间比男性多将近40天。虽然在控制社区指标和个体因素下，男女两性间的差异缩小为20天左右，但仍具有统计显著性。说明女性老人临终前完全需要他人照料的时间更长。这与女性死亡率较男性低但健康状况较男性差有关。城乡之间的差异没有统计显著性。
4.受教育程度越高的老人临终前需要他人完全照料的天数越短
在不考虑其他因素下，小学和初中及以上老人比文盲老人需要完全照料的天数分别短36天和46天。在考虑社区变量和个体社会经济特征下，相应的数值变为22天和28天；进而控制家庭/社会支持下，这两个差值进一步缩小为18天和22天；最后，在进一步控制综合健康状况后，它们再缩小为15天和22天。在这种情况下，小学与文盲之间的差异就不显著了，但初中及以上老人与文盲老人间的差异仍存在。
5.个人和家庭经济因素与需要完全照料天数的关系也可由其他因素解释
从表2中不难看出，在没有控制其他因素下，家庭经济条件好的老人临终前需要完全照料的天数比家庭经济条件一般或差的老人少17天。但在控制社区变量和个体人口以及其他特征变量下，这种差异就逐渐消失了。个人经济自立能力与临终前需要他人完全照料天数间的关系也与家庭经济条件类似。这些结果揭示经济因素在决定临终前需要他人完全照料的天数中起着较小的作用。
6.生病及时得到治疗能缩短临终前需要完全照料的天数
若不考虑其他因素，生病得到及时治疗的老人比不能得到及时医治的老人临终前需要完全照料的天数少53天。即使在控制社区变量以及个体社会经济变量、家庭/社会支持和基期健康状况下，这种差异仍然很大。模型2和模型3的结果显示两者的差异仍为52天和46天。生病得到及时治疗一方面可以大大提高治愈率和存活率，自然也减少了需要完全照料的时间。若老人生病能得到及时治疗但又无法挽救其生命，那么，说明该老人大多患的是绝症，存活的时间就相对短些从而缩短了需要完全照料的天数。另一方面，那些患有非绝症疾病但得不到医治的老人只好依赖他人照料度过余生，从而延长了需要他人照料的时间。
7.有无配偶与临终需要照料天数无关，但子女可近度与之相关
无论从观察值还是从模型估计值来看，老年人临终前需要他人完全照料的天数与其有无配偶无显著关系，但与子女可近度有密切关联。观察数据显示，与子女居住距离较近或同住的老人临终前需要他人完全照料的天数大约比与那些子女居住距离较远的老人大约多28天。社区因素、个人其他特征因素对两者间的差异影响较小（模型2中两者差异为30天，模型3中两者差异为32天）。这种模式可能因为那些与子女居住距离近或同住的老人受到较多的来自子女方面的照料有关。具体来说就是，由于子女们的孝顺，老年人自己能料理的一些生活自理项目也由子女们代劳了，于是需要完全照料的时间变得相对“长”了；同时，正因为较多子女的介入可能导致子女在代答时夸大照料的时间长度。相反，那些无子女或其子女不住在附近的老人，因缺乏照料资源自己不得不在力所能及的前提下自己料理一些日常生活，从而导致他们临终前他人完全照料的时间相对缩短。
8.参与宗教佛事活动的老人临终前需要完全照料的时间短
若不考虑其他因素，那些经常参与宗教佛事活动的老人临终前需要完全照料的天数比那些从不参与此类活动的老人少48天。若其他条件均相同，两者之间的差异缩小为30～33天左右，但仍然存在显著差异。国外许多研究显示那些有宗教信仰的老人临终前绝望和抑郁的发生率较低。他们比没有宗教信仰的人对生命和来世持有更积极的态度[16]。这种积极态度促使他们积极主动地生活，从而缩短了临终前需要他人完全照料的时间。
9.健康状况越好的老人临终前需要他人完全照料的天数越短
观察数据表明，那些2002年健康最好的老人（约占25％）临终前需要他人完全照料的天数比那些综合健康状况最差的老人（约占25％）少大约134天。模型3显示在相同社区社会经济发展水平以及相同的个人人口社会经济特征、家庭社会支持下，两者之间的差异大约100天。充分说明健康状况与临终前需要完全照料时间具有非常密切关系。健康状况是预测临终前需要完全照料时间的一个很好预测因子。但健康处于次好状态（约占25％）与处于较差状态（约占25％）的两组老人间的临终前需要完全照料天数不存在显著差异。概括起来可以这么说，最健康老人临终前需要他人完全照料的天数大约50天，健康中等老人约为70天，健康最差老人约为150天。
四、讨论与结语
基于上述分析，我们有如下几点思考：
1.照料时间及结果的可靠性。除图1中显示的照料时间的基本分布外，本文研究数据还显示我国老年人临终前最后一个月平均需要他人完全照料的天数为11天，临终前最后六个月为33天，临终前最后一年为47天。这些数据与国外一些同类数据基本相仿。另外，国外资料表明约10％的人在临终前可能不需要他人照料[17]，而另一些人在临终前需要他人照料的时间却可能长达数年[18]。因此，我们认为本研究得到的这些数据具有一定的可靠性。战捷用2002年第三期调查数据中死亡老人卧床不起天数来替代完全需要照料的天数比较科学。她所估算的80岁及以上高龄老人卧床不起的平均天数为92天。与本文估算的需要完全照料的天数相接近。我们用2005年调查数据计算所得到的65岁及以上老人卧床不起的天数为80天。当然，医疗技术的发展将使我们能够较早地诊断出致命疾病并得到医治。因此，在不远的将来从需要他人照料到死亡的时间，即带病生存期将可能延长[19]。
2.相关因素问题。本研究显示在控制社区社会经济发展和个人众多变量下，老年人临终前的完全照料时间与性别、受教育程度、子女可近度、有病能得到及时治疗、参与宗教佛事活动、基期健康状况显著相关。说明临终前照料主要受个人社会经济地位变量、家庭代际关系、健康等特征因素影响。这与国内一些非针对临终前照料的一般照料研究基本一致[20]，也与国外许多照料研究相吻合。比如，美国全国的数据也表明在控制其他因素下女性老人比男性老人接受的照料（无论是由社会或机构提供的正式照料还是由家庭成员、邻里或朋友提供的非正式照料）更多[21]，受教育程度较高的老人临终前生活需要他人照料的天数较低[22]。这与受过较高教育的人可能拥有较好的家庭背景、职业、良好的健康行为等因素有关[23]。
3.子女照料在临终前照料中的作用。目前家庭在我国老人照料中承担了极为重要的作用。受传统文化及医疗制度的影响，我国老年人主要由家庭成员承担的比例比发达国家相对高些。但家庭和社会经济的变迁会对老年人照顾过程中的代际关系产生较大影响。随着近十多年来我国家庭规模的小型化、劳动力的外迁、家庭代际关系的变化，家庭照料的功能已日趋弱化[24]。另一方面，机构照顾和社区照顾尚未能充分有效地发挥其作用，政府也缺乏切实可行的老人照顾政策。这种不健全的社会照料体系和政策对目前我国家庭照料带来了很大挑战，特别是给照料者（主要是家庭成员）带来了沉重负担。2005年的调查数据显示无论在我国中低龄老人还是高龄老人群体中.临终最后一个月内的照料80％以上主要由配偶和子女完成。另有3％的中低龄老人家庭和6％的高龄老人家庭对老人的临终照料由孙子女承担。这些主要照料者需要在老人临终前最后一个月中平均提供20天的照料任务。虽然国内社区服务日益扩大，但短期内不可能全方位普及。因此，国家应针对非正式照料的特点制定相关的政策在使家人提供照料服务的同时，鼓励社区内部开展邻里互助或时间储备项目。考虑到家人在临终护理时缺乏一定的知识，社区相关组织应开展传播基本护理知识的活动。同时，暂替照料服务也应该得到重视和加强，包括国家对照料者或有照料任务的家庭制定一些优惠政策以利于他们更好地提供照料。
4.照料过程的精神慰藉。国外研究显示精神慰藉对提高临终照料至关重要。与那些很少或没有得到情感和精神慰藉的老人相比，那些得到情感和其他精神支持的老人在生命最后阶段的生活质量较高，而且他们临终前的痛苦程度也相对较低[25]。另有研究显示对癌症病人给予较多的精神慰藉能帮助他们维持躯体功能和日常生活自理能力[26]。这些研究结果充分表明精神慰藉在临终照料中的重要作用。我们上述得到的参与宗教佛事活动的老年人临终完全需要他人照料的时间较短验证了这一论断。充分说明精神慰藉在生命最后阶段照料中的重要作用。我国今后应该加强精神慰藉在临终照料中作用的研究。
注释：
①任红.我国高龄老人去世前照料状况及其成本的影响因素分析.北京大学硕士研究生学位论文，2006.
②张文娟.2005年中国老年人健康长寿调查数据质量分析.中国老年人健康长寿调查课题组技术报告，北京大学老龄健康与家庭研究中心，2006年8月.