李鑫
天津市中心妇产科医院医保科 300100
摘要：公益性评价指标体系的构建是公立医院改革的难点问题之一。为克服经典评价指标体系过于庞杂的问题，基于专家知识形成典型指标体系的评价矩阵，利用熵权法对评价指标进行权重分配，通过TOPSIS（Technique for Order Preference by Similarity to Ideal Solution）方法实现加权后评价矩阵的分析与指标排序，从而实现评价指标体系的优化。以天津市公立医院为例，对公平性、效率、可及性、教育、环境和财务等6个一级指标13个二级指标81个三级指标的公益性评价指标体系进行分析与优化。结果表明，所构建的权熵—TOPSIS评价模型能够有效的对天津市公立医院公益性评价指标体系进行构建与优化，经过优化的指标体系对公益性评价更有效率和针对性。
关键词：公立医院；公益性；评价指标；TOPSIS法；熵权法
Study on setting public welfare evaluation index system in public hospitals in Tianjin
【Abstract】The construction of the evaluation index system of public welfare is one of the difficult problems in the reform of public hospitals. To overcome the immense complexity of the classical evaluation index system，based on expert knowledge setting an evaluation matrix form of typical index system，using entropy method to allocate the weights of evaluation indicators，then through the TOPSIS method to achieve the weighted post evaluation matrix analysis and index sorting，accordingly achieve the optimization of evaluation index system. Public hospitals in Tianjin city as an example，the public welfare evaluation index system of Fairness，Efficiency，Accessibility，Education，Environment and Finance，including 6 first-class indicators，second-class indicators and 81 third-level were analyzed and optimized. The results show that the weighted entropy - TOPSIS evaluation model can effectively carry out the construction and optimization of Tianjin city public hospital commonweal evaluation index system，the optimized index system of the public welfare evaluation more efficient and targeted.
【Key words】public hospitals，public welfare，evaluation index system，TOPSIS method，Entropymethods
引言
公立医院改革是整个医疗卫生体制改革的关键环节，是其他体系建立和配套政策落实的基础，也是当前社会高度关注的热点问题。在公立医院运行机制的改革中，医疗卫生服务的公益性的维护是重点和难点。在经历了“认可，削弱，淡化”的发展阵痛之后，当今公立医院的公益性正肩负着很高的期望也面临着前所为有的挑战[1，2]。
在我国，公立医院指以社会公益为目的，由国有资产举办，纳入财政预算管理的医院。主要包括社区级、区（县）级、市级和省部级等医院以及公共卫生服务的医疗机构，是我国医疗服务体系的主体。从我国医疗资源的配置上看，公立医院在数量、技术和营利方面均占绝对优势，在享有财税优惠政策的同时发展呈现较明显的两级分化趋势[3，4]。
公立医院的公益性评价一般是指按照特定的评价模型，采用相关的指标体系，运用统计学和运筹学方法，按照统一的评价程序和评价标准，以定性或定量的方式对公立医院的公益性进行客观、公正、准确的综合评价[5]。公益性评价指标体系是以体现公益性为主要目的的测量手段，以公立医院的职能定位、公益性实现和政府目标为出发点，同时可以进行公益性评价和同类医院的对比评价。
国外针对公立医院公益性的研究主要集中在医疗服务的可及性、适宜性、为弱势群体的服务、医学教育和医疗网络建立等方面[6]，以政府提供的医疗为公立医院公益性的必要条件[7]。由于医院的独特的社会地位，Eeckloo[8]认为公司的治理方法并不能直接应用于公立医院。通过对美国加州的医院进行调查，Eldenburg[9]得出了医院的不良绩效与董事会和CEO的更换有直接关系。Hagen[10]分析了挪威公立医院改革模式，指出由中央政府拥有所有权而地方政府拥有决策制定权会导致模糊的责任分配和透明度的缺失。
国内研究者从多种角度对公立医院公益性的内涵与外延进行了较为全面的阐述，研究人员也利用不同的决策方法对公立医院的公益评价指标进行了分析，取得了相当的研究成果[11，12]。但在公益性评价指标的完整性、指标体系构建的合理性、指标权重及评分者的权威性等方面仍然有进一步改善的空间。
本文旨在建立一个基于专家知识联合熵权法与逼近理想解排序法的公立医院公益性评价指标体系的优化模型。通过对54位专家评审结果进行频数统计，形成评价指标的频数排序矩阵以表征指标重要性，利用熵权法对指标进行权重分配，通过逼近理想解排序法计算得到最终的指标排序，从而形成新的公立医院公益性评价指标体系，据此对公立医院改革工作提供参考。
一、分析对象与数据来源
1. 分析对象与指标体系构成
公立医院公益性是指公立医院在政府的保障、支持和约束监督下，全面创建公平、可及、高效、环境优良、科教先进、绿色财务的全方位多角度的现代医疗卫生服务体系，不以盈利为目的的为广大人民群众提供医疗健康卫生服务。因此，只有通过多角度、多方位的指标体系才能对公立医院的公益性进行客观、有效、准确的评价，这也是目前该研究领域比较关注的方面。
本研究结合天津市实际情况通过广泛的文献阅读从国内外经典研究文献中摘取构建指标体系共分为三级，其中一级指标包括公平性、效率、可及性、教育、环境、财务六个方面。其中，公平性下设资源配置与信息系统两个二级指标；效率下设服务总量、服务效率、服务效果、服务方式、服务管理五个二级指标；教育下设医院科研、医院教学两个二级指标；环境下设卫生环境、服务环境两个二级指标；财务下设病人经济负担与医院成本负担两个二级指标。另外，每个二级指标分别设有多个三级指标，具体的衡量指标体系如下表1 所示。
2． 基于专家知识的数据来源
为进一步使衡量指标体系更具针对性，进而更加准确性地对天津市公立医院的公益性进行衡量，本研究选取在天津市各大公立医院及医疗行业中具有良好口碑和专业性的相关专家54位，让其对初建的衡量指标三级指标进行重要性排序，根据排序结果对该指标体系进行进一步的筛选。
二、模型构建
1. 熵权法
熵权法是一个由评价指标值来分配权重的一种方法，客观性强，能够增强指标的分辨率[13]。权重函数可表示为
其中，w为权重值（介于0和1之间，总权重和为1），H为指标的熵，f为序列比重，k为玻尔兹曼常量，zij为原指标数据矩阵的标准化矩阵元素，xij为第i项评价指标第j个专家的评价结果，m为评价指标数量，n为专家数量。
2. TOPSIS方法
TOPSIS（Technique for Order Preference by Similarity to an Ideal Solution）法通过对有限个评价对象与理想化目标的接近程度进行排序，实现评价对象优劣的相对评价，是一种逼近于理想解的排序法。该方法要求各效用函数具有单调性，是多目标决策分析的有效方法。其基本原理是通过计算评价对象与最优解、最劣解的距离进行排序，若评价对象与最优解距离最小且与最劣解距离最大，则为最优，否则为非最优。其中，最优解的各指标值均为最优值，而最劣解的各指标值服均为最差值。
3. 改进的加权评价方法
设评价单元个数为n，每个评价单元包含m个评价指标，则评价指标的原始样本集可以表示为矩阵X：
（6）
由于TOPSIS法在评价过程中要求指标具有相同的趋势，因此需要对相应的指标进行转化。在方法的实际操作中，一般采取将低优指标转化为高优指标的手段。对于绝对值指标通常使用倒数法，对于相对值指标主要以差值法进行转化。转化后的指标矩阵可记为X’。
（7）
为了简化指标评价的复杂程度，对矩阵元素进行归一化处理，同时赋予权重，从而得到加权归一化后的无量纲指标矩阵Z。
（8）
由指标最优值和最劣值分别构成最优向量{Z+}和最劣向量{Z−}，
（9）
其中，最优向量元素和最劣向量元素为：
（10）
最终，可以得到评价指标与最优值和最劣值的距离，以及评价指标与最优值的接近程度：
（11）
（12）
根据式（12）的计算结果，可以对评价指标的优劣进行排序，接近程度变量C的值越大表明该指标越接近最优水平。
三、公益性评价指标
1. 频数统计与权重分配
由于初始指标体系较为繁杂，共包括6个一级指标、13个二级指标、81个三级指标。为提高评价效率和针对性，本研究对三个等级的指标进行逐层排序，分别进行权重配给。第一层评价以三级指标为评价对象，以二级指标为评价单元；第二层评价以二级指标为评价对象，以一级指标为评价单元；第三层以一级指标为评价对象，以公益性为评价单元。分层的目的一是为了保证专家排序评分过程中的针对性、效率、和准确性，二是能够较好地从整体上把握评价指标体系的构成，并且使得每个指标均得到应有的重视。
（1）公平性指标
以公平性（一级指标）中的资源配置和信息系统（二级指标）为例，基于54位专家对其8个和10个三级指标的排序结果，对各三级指标进行评价。频数统计与权重结果见表2和表3。根据同样的评价方法和权重分析方法，对服务总量、服务效率、服务效果、服务方式、服务管理、医院科研、医院教学、卫生环境、卫生服务、患者经济负担和医院成本等11个二级指标评价单元进行频数统计和权重配比。由于篇幅限制，其余一级指标中只给出各评价单元三级指标的权重分配，具体的频数统计不再给出。
从分析结果来看，“实际开放床位”、“重症学科”和“医师数”在该类指标中最为重要，此三项指标在公立医院公平性评价中起到主要作用，在指标体系优化中应予以重视；“医院信息管理系统”、“临床路径系统”和“医学影像传输系统”等三项指标在信息系统评价中占主导地位，也应在指标体系优化中重点考虑。
从表20对卫生服务环境的总体统计结果来看，“门前秩序”和“医院卫生环境”两项卫生环境指标的贴近度略高于“服务设施齐全”和“治理医托号贩”两项服务环境指标。
3. 优化后的公益指标体系
经过最优排序，以前80%高贴近度为新的指标体系构建阈值，可以得到优化后的天津市公立医院公益性评价指标体系，见图1。其中，A：1.医师数，2.技师人数，3.实际开放床位，4.固定资产，5.护理人数，6.重症学科；B：1.临床路径系统，2.医院信息管理系统，3.财务信息化系统，4.电子病历存储与管理系统，5.预算管理系统，6检验网络信息系统，7.检验网络信息系统，8.医学影像传输系统；C：1.年出院人次，2.年住院手术例数，3.年急诊人次，4.年门诊人数；D：1.出院患者平均住院日，2.床位周转次数；E：1.赔付率，2.抗菌药使用强度，3.I类切口感染率，4.住院满意度，5.病案甲级率；F：1.副高职称以上预约诊疗比例，2.占总门诊量比例，3.开展门诊专业比例，4.门诊人次占总门诊量比例；G：1.开展临床路径病种数，2.手术次数，3.临床路径溢出率，4.临床路径变异率，5.临床路径进行路径率，6.诊疗人次，7.开展临床路径专业数，8.优质护理服务病房比例，9.培训次数临床专业数；H：1.国家级课题数量，2.局基金课题，3.局填补空白课题；I：1.培养实习生人数，2.下级医院进修人数；J：1.医院卫生环境，2.服务设施齐全，3.门前秩序；K：1.平均门诊人次费用，2.平均住院人次费用，3.抗菌药费占总药费比；L：1.药占比，2.资产负债率，3.门诊收入成本率，4.住院收入成本率，5.国有资产保值增值率，6.医保缓支占年收入比例，7.每门诊人次支出，8.固定资产增长率。
图1 优化后的公立医院公益性衡量指标体系
四、结论
在现行医疗体制和政策框架下，“三医联动”的综合医疗改革无异于“动一发牵全身”。公立医院公益性量化指标体系设计有益于改革者把握主流和调控基本面，有效辨识医疗供给侧改革的预后，其指标构建也是一个逐步深化和积累完善的优化过程。运用基于熵权改进的TOPSIS模型对公立医院公益性指标进行评价提高了指标的分辨率，很大程度上提高了模型优化结果的客观性，对多评价对象、多指标的大样本问题适应性更强，排序结果充分利用了原始数据的信息，对评价指标间的差距描述更加合理准确，有助于构建更有效率的公立医院公益性评价指标体系，有利于找出天津市公立医院公益性的薄弱之处，从而更加有效的对其进行改革、监督与管理，大幅提高公立医院的公益性。
参考文献：
[1]潘习龙，赵茜倩，张颖. 论新形势下的医院管邱体制改革[J]. 中国医院管理，2008（1）：2-4.
[2]黄成庆，王心清. 关于公立医院公益性淡化的思考[J]. 医院管理，2009（9）：222-224.
[3]刘继同，郭岩.卫生事业公益性与福利性定性的本质区别是什么[J].中国医院管理，2007，27（8）：4-8.
[4厉传琳，鄂琼，田丹等. 公立医疗机构公益性的内涵界定[J]. 中华医院管理杂志，2007，23（10）：652-653.
[5]佟子林，贾鑫. 公立医院如何更好体现公益性的探讨[J]. 中医药管理杂志，2010，（12）：1076-1078.
[6]苗卫军，陶红兵. 对公立医院公益性的内涵及外延的分析[J]. 医学与社会，2009，（4）：28-30.
[7]李玲. 让公立医院回归社会公益的轨道[J]. 求是，2008，（6）：57-58.
[8]ristof Eeckloo，Gustaaf Van Herck，Cynthia Van Hulle，et al. From Corporate Governance to Hospital Governance：Authority，Transparency and Accountability of Belgian Non-profit Hospitals' Board and Management[J]. Health Policy，2004，68：1-15.
[9]Leslie Eldenburg，Benjamin Hermalin，Michael Weisbach，et al. Governance，Performance Objectives and Organizational Form：Evidence from Hospitals[J]. Journal of Corporate Finance，2004，10：527-548.
[10]>Pauline Bamett，Tim Tenbensel，Jacqueline Gumming，et al. Implementing new modes of governance in the New Zealand health system：an empirical study[J]. Health Policy，2009，93：118-127.
[11]董云萍，周敏，郑大喜. 公立医院公益性测量评价体系研究，2010，17（5）：101-104.
[12]董云萍，夏冕，张文斌. 基于TOPSIS法的公立医院公益性评价研究[J]，医学与社会，2010（5）：29-30.
[13]李灿，张凤荣. 基于熵权TOPSIS模型的土地利用绩效评价及关联分析[J]，农业工程学报，2013，29（5）：217-227.
作者简介：李鑫 男 1981年生人，公共卫生管理硕士MPH（Master of Public Health），毕业于澳大利亚昆士兰科技大学（Queensland University of Technology），卫生服务管理与政策科学专业（Health Service Management and Policy Sciences）。致力从事公立医院改革相关政策研究工作。现工作于天津市中心妇产科医院医保科。
论文作者:李鑫
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月19期
论文发表时间:2018/8/24
标签：指标论文; 医院论文; 评价论文; 指标体系论文; 公益性论文; 权重论文; 最优论文; 《中国误诊学杂志》2018年7月19期论文;