论医药卫生体制改革的走向——药品属性的政治经济学分析，本文主要内容关键词为：政治经济学论文,医药卫生论文,体制改革论文,属性论文,走向论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
医疗卫生问题已成为当前中国最大的民生问题之一，“看病难、看病贵”浓缩了群众对整个中国医疗卫生事业的不满情绪。笔者认为，医改陷入困境的关键在于人们没有很好地认识“药品”，而目前学界也少有人对药品的真正属性进行分析，并从其与我国医疗问题的关联性上作研究。作为“医疗卫生体制改革”中最直接的客观对象，药品具有双重属性，既有商品的本性又具有维护公众健康权的社会属性，这恰恰是解剖“看病难、看病贵”难题的一个视角，从这个视角出发“医疗卫生体制改革”中所出现的种种纠缠在一起的大量技术性难题似乎可以破解。
一、药品：“看病难、看病贵”问题的关键
中国的医疗体制改革始于1985年，历时20年至2005年国务院发展研究中心作出了医改基本不成功的论断，试图以官方研究机构的身份对“看病难、看病贵”问题的成因作出解释。为什么一个医改搞了20余年，最终的结论却是“基本不成功”(事实上应当说是“失败”)？“看病难、看病贵”的民生问题依然是那么沉重？这些问题显然需要我们进行更深入的思考和分析，特别是要对以往的改革历程进行彻底的反思。考察以往的医改历程以及人们对于医改的研究和探讨，可以发现已有的那些做法基本上是围绕医改而谈医改，即多是从改革这一单一的视角对我国医疗卫生问题进行研究及设计医改方案；从来没有从医改所要解决的“看病难、看病贵”问题中的关键因素——药品入手去进行分析和研究。药品成为“看病难、看病贵”问题的关键可以从最近几年医药卫生领域出现的种种问题中觅得踪迹，这些问题大致归纳为以下四类：
(一)药品安全事件频出。药品安全问题已成为中国人心中一个挥不去的阴影，给群众带来了巨大的损失和悲痛，例如震惊全国的“齐二药事件”①。“看病难、看病贵”一旦附加上鲜活生命逝去的代价，除了给公众带来巨大的震撼外还会急剧地改变着事物本来的性质，后果的放大性极有可能掩盖其他领域所取得的任何成就。
(二)医患矛盾加剧。如“钢盔事件”②，由于体制原因而产生的不顾职业道德的行为给了医患矛盾激化以最好的解释。医药卫生体制改革进程逐渐背离了公益性质，将市场中的利润最大化原则奉为圭臬，演变成对公众的健康权不负责任，“看病难、看病贵”也就成了公众生活中所必须面对的无奈话题。医药卫生事业是以保障人民的健康为目的的，维护人民健康权的基本手段无非是预防和医疗，而医疗包括诊断和治疗，治疗又包括手术治疗和用药治疗，无论手术治疗还是用药治疗不可回避的是药品在医生看病行为中有着非常重要的位置，药品成为了医疗的主要手段，所以上述事件的发生与药品存在着不可分割的关系。
(三)商业贿赂盛行。医药购销领域的商业贿赂其实是药品回扣问题，从其滋生到在中国的白衣天使中泛滥成灾已有近20年的历史。药品回扣从发生到发展的过程，正是中国药品生产企业从计划经济体制转型为市场经济体制最初的一种市场竞争手段渐次异化为对由于体制问题而导致的政府对医疗领域主体的投入不足形成实质补贴的过程。时任卫生部部长的高强认为“医药购销领域的商业贿赂行为，加剧了群众看病难看病贵问题，损害了党和政府的声誉，败坏了卫生行业和医务人员的形象，是造成医药管理混乱、医患关系紧张、医疗纠纷增多的一个重要原因，必须坚决治理”[1]。
(四)药管政策失灵。政府制定的条条药管新政仿佛并没有从根本上解决问题而只是“头疼医头、脚疼医脚”表面繁荣的假象。例如自1998年以来我国连续进行了24次药品降价，使86.7％的中央政府定价目录药品完成价格调整，平均降幅在15％～20％，降价金额合计超过500亿元。尽管每一次的药品降价都有着良好的初衷与美好的构想，但最终的结果却是依然撼不动看病贵这座大山，降价药一经发改委公布，公众还来不及享受降价药的实惠，各类降价药就迅速从市场上“人间蒸发”，用于代替这些降价药的则是药效相同、规格和包装改换价格大幅提升的所谓“新药”。许多药品每每遭遇“降价死”的命运，其实已经为政府企望通过强制降价这一行政手段来解决看病贵所遇到的尴尬作了最好的注解。
上述四类问题看似可以分类，实质上又有着内在的逻辑与联系，每一个问题都体现了矛盾的双方面，形成了悖论，都折射出了当前医药卫生事业的困境。如果找寻这些问题的共同性质，不难发现可以用问题所引出的后果来概括为“看病难、看病贵”，这六个字既能得到公众的认同也可以揭示事物的本质。如果从根源上分析，这些问题的出现又都涉及了同一个事物，这个事物成为了联系这些问题的纽带，它无处不在，靠市场这只无形的手渗透到了医药卫生事业的每个角落，那就是“药品”。从以上的分析可以看出“看病难、看病贵”问题的白炽化，本质上都与药品有着强关联度。
“看病难、看病贵”有其本身的内在逻辑，用学术语言表述就是“医疗服务的经济可及性下降，医疗服务费用上涨速度远远高于民众收入的增长幅度”[2]，看病难和看病贵相辅相成，“药品”是问题的关键。
整个医药卫生事业中出现的问题很容易被公众聚焦到药品身上，这是因为药品是最物化、最直接、最现实的又是所有问题中最易见、最唯一的市场化的客观事物。笔者认为，破解“看病难、看病贵”这一重大民生问题的一个重要视角在于：在对药品属性的正确认识前提下进行符合事物内在矛盾发展规律的医药卫生体制改革。
二、药品属性的政治经济学分析
(一)药品的一般属性：药品是一种商品
按照马克思主义的基本原理，我们来看一看药品到底是一种什么样的客观事物。马克思指出：“什么是商品？商品是在一个或多或少互相分离的私人生产者的社会中所生产的产品，就是说，首先是私人产品。但是，只有这些私人产品不是为自己的消费，而是为他人的消费，即为社会的消费而生产时，它们才成为商品；它们通过交换进入社会的消费。”[3](P657)在谈到商品的使用价值时马克思这样描述：“商品首先是一个外在的对象，一个靠自己的属性来满足人的某种需要的物”[4](P114)；在论述商品的价值时马克思明确提出：“当我说某一商品具有一定的价值的时候，那我就是说：(1)它是一个对社会有用的产品；(2)它是由私人为了私人的打算生产出来的；(3)它虽然是私人劳动的产品，但同时又是社会劳动的产品而且是以社会方法即通过交换来确定的一定量社会劳动的产品；(4)我表现这个数量，不是用劳动本身，也不是用若干劳动小时，而是用另外一个商品。”[3](P658)
马克思认为：“要成为商品，产品必须经过交换，转到把它当作使用价值的使用人的手里……；商品是一种二重的东西，即使用价值和交换价值……；商品价值体现的是人类劳动的本身，是一般人类劳动的耗费。”[4](P121)药品生产企业的工人生产药品是为了满足别人的健康需要因而药品具有使用价值，药品中凝结了一般人类劳动因而具有价值，所以药品同样是使用价值和价值的二重体。“进入交换的产品是商品，只是因为在这个物中、在这个产品中结合着两个人或两个公社之间的关系，即生产者和消费者之间的关系，在这里，两者已经不再结合在同一个人身上了。”[4](P44)药品从生产出的那一刻起就是为了交换，只有交换药品生产企业才能获取利益。
根据马克思的政治经济学原理，商品具有以下特征：是劳动产品；具有有用性；凝结着一般人类劳动，具有价值；用于交换。用于维护人的健康权的药品通常也具有这些特征。药品最根本的身份是一种商品，既有使用价值，又有价值，是使用价值与价值的统一体。药品的商品属性决定了其经营者要赚钱。药品的生产者通过与商业经营者交换从市场上获取利益；药品流通中的商业企业通过商业中的交换获取利益；医院及各类药店等药品终端同样通过与公众的交易获取利益。在市场中整个医药产业链上的每个环节都为了利益而交易，这又一次证明了药品具有商品属性，也同时为药品不可能去单独承担维护公众健康权的义务作了说明。
(二)药品属性再认识：作为特殊商品的药品
药品具有使用价值和价值，仅就此而言药品与其他商品并没有什么差别，似乎也就属于一般商品，跟别的商品一样。但是，我们暂时把药品的价值放在一边不管，单独就作为药品自然属性的使用价值——用于维护公众的健康权，作为社会主体与药品使用主体的人以及药品对于公众和对于社会整体所起作用而言，药品与一般商品还是存在着极大的差别。药品具有一般商品所没有的特殊性，一般商品用于一般消费，药品并不是用于一般性消费，而是专门用于特殊时刻和特殊目的的消费，是特殊的消费品。
药品消费有以下几个特点：
1.具有强制性。当人们的健康权受到威胁时，人们首先想到的是用医疗手段迅速地恢复健康，而在恢复的过程中，人们期望的是又快又好。这种对维护自身健康的诉求，比其他的生活诉求来得更强烈。一个人可以一辈子忍受不能拥有私家汽车而带来的出行的不方便，但很难忍受连续生病一个月而不能用有效的药品来治疗的痛苦，所以药品的消费有强制性；并且作为患者的人们在医生的诊台前面对处方几乎没有选择权，这种非选择性还体现在医生的诊疗过程是个方案优化过程，最优医疗方案一般没有选择性，从这种意义上来说，药品同样被授予了强制消费的特点；在治疗过程中人们不可能像为了吃饱饭没有馒头可以用米饭代替一样使药品的消费可以因喜好或有无来替代，这更说明了药品消费的强制性特点。
2.具有信息不对称性。药品从维护公众健康权上讲，是一种非常专业、用于维护人们最宝贵的生命安全的商品。人体的疾病复杂多样，世界上已知的药品成千上万，人类所创造的医学理论深邃繁杂。一个从事医生职业的人，必须是经历过较长时间的专业化教育，并具有医疗实践经验的人，所以在药品的消费上存在着医生与患者的严重信息不对称。这种信息不对称也为医生利用自己掌握信息的强势地位而任意践踏公众的健康权及知情权，为权力寻租埋下了伏笔，从而在医药产业链上的最关键的节点扭曲了这个产业链原本的价值取向。
3.具有不可预知性。公众在维护自身的健康权时，对即将发生的种种消费不可预知。一个人不可能预先判断自己将来会得什么病，健康出什么问题，更难预知到一旦出现什么问题而必须要采取什么样的药品进行治疗。疾病发生时，往往具有突发性，作为个体的人不可预知也无法预料。另外人类在进化的过程中还会碰到各种各样的、无法预知的疾病，也会探索出新的医疗手段及研发出新的治疗疾病的药品。这些因素都导致了公众对药品消费的不可预知。
4.药品消费的不经济性。公众的健康权实质上是公众的生命安全权利，这是人最基本的、最核心的权利，所以当人的健康权受到威胁时，会本能地、竭尽全力地来维护这种权利，而不会再去对这种维护以理性经济人的角度去进行成本和收益的分析。竭尽全力的医疗是可以理解的，因为人一旦失去了健康、失去了生命，其他什么都变得不重要了。药品作为维护公众健康权的重要手段，在消费时必然存在不经济性。
从药品的属性可知药品不是什么一般性的消费品，而是带有特殊性质的消费品，是一种特殊的商品。特殊的商品就应该有特殊的生产、流通、分配和消费方式，才能既保证药品生产者的利润最大化的同时保证人民利益的最大化。
(三)药品的社会属性：具有一定的公共产品性质的药品
作为特殊商品的药品，具有一定的非排他性和非竞争性。某种意义上讲，药品不能因为有人没有钱看不起病而不提供，也不能在技术上拒绝哪些人受益，并且任何人都不能预见自己将来不使用哪些药品。某些人在消费药品的同时并不排斥和妨碍另一些人对药品消费，而且也不会减少其他人消费药品的质量。当然，这个判断是基于药品是专门用于维护公众健康权的特殊商品，且由于社会化大生产及科技进步的原因，药品的生产在数量和质量上都能充分满足公众需求而作出的。事实上，药品还是具有排他性的一面，比如对于那些高价药品、进口药品，普通人一般是无从消费，这些药品的数量就无法充分满足公众的需求。所以作为特殊商品的药品，就其自身特征而言不完全具有公共产品的两种特征，但具有了一定的公共产品的性质，因而笔者认为药品应属于准公共产品。
从公共产品的理论上分析，公共产品是为整体意义上的社会成员而提供的，萨缪尔森将公共产品定义为“私人不愿意生产或无法生产抑或无法全部生产必须由政府提供的产品，如国防、司法、治安、公共照明等”[5](P387)。政府是提供公共产品的责任主体。政府之所以适合于提供公共产品，关键在于它能够凭借其政治权力，通过强制性的征税来解决非排他性和非竞争性问题。对公共产品供求方式的分析至少已经表明，政府可以比追求利润最大化的企业更有效地生产和提供公共产品。
药品的经营者以经营作为特殊商品的药品生存，追求利益最大化同样是它的天职，所以它不可能为维护公众的健康权而去生产经营没有利润的或者导致企业亏损的药品，也不可能完全被动地接受政府所强加给它的旨在降低公众使用成本的各种政策行为。这足以解释了为什么在政府出台如此多药品新政还依然没有解决“看病贵、看病难”。一个准公共产品完全交由追逐经济利益、用市场经济体制去运作的企业来提供必然会出现市场失灵的现象；一个完全采取市场经济的手段去运作的药品流通领域，用行政的手段去强制企业生产或者提供有公共性质的产品或服务必然会出现政策失灵的现象。准公共产品的提供不可能完全依靠市场的手段，市场在提供准公共产品上也不可能充分发挥出其配置资源的优势作用。一个充分市场化的领域更不可能用非市场的手段去进行微观的干预或调整，这正是当前中国医药卫生体制改革所面临的重要矛盾，也成为“看病难、看病贵”的重要根源。
通过以上分析，可以看出药品具有双重属性，其一般属性是商品属性，其根本属性是社会属性，商品属性赋予了药品以市场化的特点，社会属性赋予了药品具有准公共产品的性质。现代社会中的药品是矛盾的统一体，是人类社会中的特殊商品。因此，药品的社会属性决定了不能简单从市场的角度去看待医药卫生体制改革中的“药品”，政府要用全面的眼光去审视，用发展的思维去思考，才可能真正地找到解决“看病难、看病贵”的有效途径。
三、结论：药品的双重属性分析是考察医药卫生体制改革走向的新视角
从药品的双重属性的视角考察医药卫生体制改革要解决的“看病难、看病贵”问题，可以深刻地揭示这一问题内在矛盾运行的根源。
第一，对药品属性的错误认识是造成市场失灵及新政失灵的原因。市场失灵是因为充分市场化的药品不能提供满足日益增长的公众维护健康权需求的廉价的药品；药政失灵是因为政府希望通过新政让高度市场化的药品来满足公众维护健康权的需要，而造成的政府、药品生产企业、医疗机构、公众、药品流通企业等多方复杂博弈的结果。换句话说，政府对医药行业的治理没有明晰的界线，客观认识上的混乱状态致使政府该管的领域缺位，不该管的领域乱管，像一堆乱麻越理越乱，最后“看病难、看病贵”问题非但没有解决，医药卫生体制改革也陷入了无休止的争论之中。
第二，使用非市场化政策环境中的高度市场化药品已经成为提供公共卫生服务的重要手段，这正是当前医药领域混乱的症结所在。高度市场化的药品应该充分地发挥市场配置资源的基础性作用，使经济效率达到帕累托最优，政府应该创造环境，让药品在规范的市场规则体系内用供求关系去决定其竞争的命运。当然，这里预设了一个前提，就是政府认为药品是一个不折不扣的商品。如果对药品的双重属性有了正确的认识，那么药品就不应该完全采取市场化的手段提供给公众，更不应该用非市场化的行政手段或类似计划经济的手段去管理完全市场化的药品。应该清晰地认识到由于药品属性的复杂性，对药品的定位既不能完全市场化，也不能完全公共化。
第三，运行于“看病难、看病贵”这一重大民生问题内的一个主要矛盾是医药产业发展的市场化与公众维护健康权的公共需求不相协调。一种对“看病难、看病贵”比较流行的诊断是把病因归结为“市场化”，这一诊断认为中国的医药卫生体制患了所谓的“美国病”，即费用高、公平性低，而中美两国的医药卫生体制的共同特征是高度“市场化”。这种诊断和看法不无道理，它指出了“市场化”的不可避免的弊病所在，还道出了“市场化”与公众维护健康权的公共需求之间存在着的矛盾内涵。
突破医药卫生体制改革困境、彻底解决“看病难、看病贵”问题应该建立在对药品的双重属性充分认识等条件下，首先按照十七大报告的部署“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入”；其次用区分“市场化”和“公共化”的办法对药品进行科学的分类管理及对药品生产企业进行分类监管。只有这样，中国的医药卫生体制改革才会获得真正的成功，“看病难、看病贵”这一重大民生问题才能真正不再是困扰政府的难题。
注释：
①2006年5月，广州中山三医院邓子德教授在查房时发现他所负责的八名肝病患者出现了严重的急性肾功能衰竭症状，经过对所有病人病历医嘱的研究，邓子德教授最后锁定为一种叫“亮菌甲素”的药物出了严重的质量问题，由此引发了“齐二药事件”，齐二药生产的用于消化道疾病治疗的“亮菌甲素注射液”直接造成了11人死亡。
②广州日报2006年12月25日A11版，“护士上班戴钢盔”。这起事件起因是患者意外死亡而引起死者家属多次与医护人员发生肢体冲突，院方无奈之下采取了让医护人员戴上头盔等防护工具加强自身防护的措施。